RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER GIGI
RS MUJARAB
Nama Dokter : DOKTER GIGI Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER GIGI Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Gigi dalam pengelolaan pasien di RS Mujarab berdasarkan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Kewenangan Klinis
Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :

1. Tumpatan amalgam
2. Tumpatan GIC (Glass lonemer Cement)
3. Tumpatan Laser
4. Mumifikasi
5. Perawatan saluran akar
6. Mahkota Jaket
7. Inlay dan Onlay
8. Pulpektomi
9. Pulp Capping
Periodonsi
10. Scalling & polishing manual/ ultrasonil
11. Kuretase
12. Gingivektomi
13. Frenektomi
14. Splinting
15. Bleaching
Pedodontia
16. Pemeriksaan lengkap dan diagnosis
17. Fissure sealant
18. Topikal aplikasi fluor
19. Tumpatan amalgam
20. Tumpatan SIK
21. SSC/PCC desidul
22. Pulpektomi gigi desidul
23. Ekstraksi gigi desidul CE (Chlor Etil)
24. Ektraksi gigi desidul Infiltrasi
25. Space maintainer
Bedah Mulut
26. Ektraksi
27. Alveolektomi
28. Odontektomi
29. Suturing
30. Reposisi TMJ
Prostodonsia
31. Gigi tiruan cekat
32. Gigi tiruan lepasan
33. Gigi tiruan lengkap
34. Reparasi gigi tiruan lepasan
35. Relining dan rebasing
Orthodinsi
36. Orthodonsi lepasan

2
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.

2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,