PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN RUJUKAN, SEDIAAN FARMASI & MITRA BESTARI

NO. 013/D/PKS/DIR/RS.PIM/IV/2019

ANTARA
RUMAH SAKIT PRIMA INTI MEDIKA
DAN
RUMAH SAKIT CUT MEUTIA ACEH UTARA
Pada hari Selasa 09/04/2019 (sembilan april dua ribu sembilan belas) telah ditanda-tangani bersama
perjanjian kerjasama ini oleh dan antara :

1. Rumah Sakit Prima Inti Medika yang dimiliki PT PIM Prima Medika, berkedudukan di Jl.
Singgalang No. 1 Komp. Perumahan PT Pupuk Iskandar Muda (PT PIM) dalam hal ini diwakili
oleh dr. Fatahilah dalam kapasitasnya sebagai Direktur Rumah Sakit berdasarkan Surat
Keputusan Direktur PT PIM Prima Medika Nomor: 02/SK/DIR/PRIME/III/2019 tentang
Penunjukan Dan Penetapan Jabatan Pegawai, oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Prima Inti Medika dan selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Rumah Sakit X, di wakili oleh dr. xxx Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama Rumah
Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih sesuai dengan Surat Keputusan Pimpinan Pusat
Muhammadiyah Nomor 235/KEP/1.0/D/2013 tanggal 09 shafar 1435 H bertepatan dengan
tanggal 12 Desember 2013 M yang berkedudukan di Jl. Cempaka Putih Tengah I No. 1
Jakarta Pusat 10510 Telp (021) 4250451, 4244208 Fax. (021) 4206681, berhak mewakili
Rumah Sakit X yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-
sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan, Sediaan Farmasi dan Mitra Bestari
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Perjanjian Kerja sama Rujukan Pelayanan Kesehatan, sediaan farmasi, dan Mitra Bestari ini
selanjutnya disebut “Perjanjian”.
2. Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah Pelayanan yang tidak dapat dilakukan oleh
salah satu pihak dan akan dikirim ke pihak lainnya yang dapat melaksanakan pelayanan yang
dimaksud.

RS Prima Inti Medika

PIHAK PIHAK
Hal1/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 3. Kerjasama sediaan Farmasi adalah kerja sama antar Pihak dalam hal ketersediaan farmasi
yang dibutuhkan oleh salah satu Pihak.
4. Kerjasama Mitra Bestrai adalah Kerjasama antar Rumah Sakit Para Pihak untuk memenuhi
kebutuhan kredensial Tenaga Medis yang dilakukan dengan cara melakukan penilaian temen
sejawat.
5. Pasien adalah Pihak Pertama yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pihak
Kedua.
6. Surat jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dan ditanda tangani oleh
pejabat yang berwenang atau yang mewakilinya sebagai bukti perintah kerja serta jaminan
pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
7. Gawat darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa seseorang sehingga harus
segera mendapat pertolongan medis

Pasal 2
Ruang Lingkup Perjanjian

Ruang lingkup Perjanjian ini adalah:

1. Rujukan Pelayanan Kesehatan meliputi (ditambahkan layanannya sesuai kebutuhan RS):
a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Hemodialisa
d. pelayanan Kamar Jenazah
e. pelayanan Kemoterapi
f. pelayanan pasien HIV AIDS
g. pelayanan PONEK
h. pelayanan Radiologi Spesialistik
i. pelayanan TB MDR
2. Sediaan Farmasi meliputi (disesuaikan dengan kebutuhan):
a. Penyediaan alat kesehatan,
b. Obat
3. Mitra Bestari meliputi kerjasama kredesial tenaga medis dan paramedis khususnya dokter
Spesialis. (disesuaikan Bahasa sesuai dengan kebutuhan)

Pasal 3
Tata Cara Rujukan

1. Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya,

2. Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (1) diberikan setelah pasien dan/atau
keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang:
RS Prima Inti Medika Hal2/5
PIHAK PIHAK
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 3. Penjelasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat (2) sekurang-kurangnya meliputi:
a. diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang dilakukan:
b. alasan dilakukan rujukan,
c. risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan,
d. transportasi rujukan,
e. risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan.
4. Setelah tenaga kesehatan yang berwenang memberikan penjelasan secara lengkap dan
pasien/keluarga telah memberi keputusan akhir, setuju atau menolak untuk dirujuk, maka
dilakukan pengecekan ulang kelengkapan informed consent, antara lain tanda tangan kedua
belah pihak, rumah sakit yang merujuk dan pasien/keluarga dan informed consent yang telah
ditandatangani tersebut disimpan dalam rekam medik pasien
5. Dalam merujuk pasien, maka pihak perujuk harus membuat rujukan pasien dan pengantar
rujukan rangkap 2 (dua) dimana lembar pertama dikirim ke rumah sakit rujukan bersama
pasien, lembar kedua disimpan sebagai arsip bersama rekam medik pasien
6. Surat pengantar rujukan, yang sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien
b. hasil pemeriksaan (anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan.
c. dianosis kerja
d. terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan.
e. tujuan rujukan.
f. nama dan tandatangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
7. Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan segera dirujuk.
8. Apabila pasien adalah gelandangan terlantar kiriman dari Dinas Sosial maka persyaratan
administrasi akan dikoordinasikan dengan pihak Dinas Sosial dan kelengkapan administrasi
dapat disusulkan secepatnya sebelum pasien diperbolehkan pulang.
9. Oleh karena karena kondisi khusus pasien gangguan jiwa, maka pelayanan pasien ditempat
rujukan akan mendapatkan kekhususan pula dalam hal antrian.
10. Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan.

Pasal 4
Tata Cara Sediaan Farmasi

1. PIHAK PERTAMA melakukan Konfirmasi kepada PIHAK KEDUA atas ketersediaan alat
kesehatan dan obat yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan alat kesehatan dan obat sebagaimana yang dibutuhkan
oleh PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA menyiapkan dokumen pendukung untuk pengambilan sediaan farmasi
berupa alat kesehatan dan obat yang disediakan oleh PIHAK KEDUA
RS Prima Inti Medika
PIHAK PIHAK
Hal3/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 b. Pengambilan sediaan farmasi dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA
c. PIHAK KEDUA berhak mengajukan tagihan atas sediaan farmasi dengan ketentuan yang
disepakati oleh Para Pihak tanpa harus mengikuti prosedur Tagihan pada Rujukan
Pelayanan Kesehatan

Pasal 5
Tata Cara Mitra Bestari

Para Pihak Sepakat untuk saling melakukan kredensial kepada tenaga Medis masing-masing Pihak
dengan tata cara dan ketentuan yang berlaku sebagaimana mestinya.

Pasal 6
Hak Dan Kewajiban Para Pihak

Pihak Pertama:
1. Pihak Pertama berkewajiban menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana
serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan.
2. Pihak Pertama berkewajiban Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
3. Pihak Pertama berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan pelayanan kesehatan
lanjutan sejak menerima rujukan.
4. Pihak Pertama berkewajiban memberikan informasi kepada Pihak Kedua mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan. Pihak Pertama
berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan.
5. Pihak Pertama berkewajiban menyiapkan sarana transportasi untuk proses rujukan balik
terhadap pasien yang dilakukan pelayanan rawat inap setelah dianggap cukup dan masih
dianggap perlu dirawat di Pihak Kedua, dan pasien wajib didampingi perawat yang
berkompeten pada saat proses rujuk balik dengan menggunakan Ambulans.
6. Pihak Pertama berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada Pihak Kedua yang
memuat perkembangan status kesehatan pasien, tindakan medis yang telah dilakukan dan
tindak lanjut terhadap pengobatan setelah dikembalikan kepada Pihak Kedua.
7. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA sebelum
merujuk pasien.
8. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien.
9. Pihak Pertama berhak mengembalikan pasien kepada Pihak Kedua apabila pasien setelah
mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di Pihak Pertama tidak perlu
dirawat dengan disertai Surat rujuk balik yang memuat diagnosa, pengobatan dan tindak lanjut
yang harus dilakukan di Pihak Kedua.
10. Pasien PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan jenis
pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
RS Prima Inti Medika
PIHAK PIHAK
Hal4/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 11. PIHAK PERTAMA berhak memeriksa medical record dan bukti pelayanan, apabila diperlukan.
12. PIHAK PERTAMA berhak memantau pemeriksaan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA.
13. PIHAK PERTAMA berhak menerima informasi dari PIHAK KEDUA tentang jenis pelayanan
kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK PERTAMA.
14. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.
Pihak Kedua:
1. Pihak Kedua berkewajiban melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi
kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
2. Melengkapi catatan rekam medis pasien, setelah tindakan untuk menstabilkan pasien pra-
rujukan.
3. Pihak Kedua berkewajiban melakukan komunikasi dengan Pihak Pertama dan memastikan
bahwa Pihak Pertama, dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat.
4. Pihak Kedua berkewajiban membawa surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
Pihak Pertama.
5. Pihak Kedua berkewajiban menyiapkan sarana transportasi rujukan sesuai kondisi pasien, dan
pasien wajib di damping tenaga kesehatan yang berkompeten pada saat dirujuk dengan
menggunakan Ambulans.
6. Pihak Kedua secara formal menyerahkan tanggungjawab penanganan pasien kepada Pihak
Pertama apabila selanjutnya diputuskan akan ditangani oleh Pihak Pertama
7. Pihak Kedua berkewajiban membawa kembali pasien dengan membawa surat rujukan balik
yang disertai saran-saran dan/atau obat serta lainnya apabila pasien setelah mendapatkan
pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di Pihak Pertama tidak perlu dirawat.
8. Pihak Kedua berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan.
9. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA faktur yang berisikan
daftar rincian semua biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien PIHAK
PERTAMA.
10. PIHAK KEDUA berkewajiban melayani Pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai dengan
standar dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
11. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA.
12. Pihak Kedua berhak mendapatkan informasi dari Pihak Pertama mengenai perkembangan
keadaan pasien setelah selesai diberikan pelayanan.
13. PIHAK KEDUA berhak menolak rujukan pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak disertai surat
rujukan dari PIHAK PERTAMA.
14. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali Perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA melalaikan
kewajibannya.
RS Prima Inti Medika
PIHAK PIHAK
Hal5/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 Pasal 7
Kerahasiaan Medis

Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang —undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, terhitung efektif sejak
tanggal 1 April 2019 sampai dengan tanggal 31 Maret 2021.
2. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian ini
berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
tanggal pemutusan dilaksanakan.
3. Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan tertulis Para Pihak
dan disampaikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu Perjanjian ini berakhir.
4. Apabila jangka waktu Perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh Para Pihak untuk
memperpanjang kerjasama ini, namun Para Pihak belum membuat Perjanjian, maka segala
akibat atau ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya
perjanjian baru.
5. Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tangal diterimanya pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian sebagaimana pada ayat (2) Pasal ini, pihak yang menerima pemberitahuan
pengakhiran belum memberikan jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal
pengakhiran Perjanjian yang dikehendaki.
6. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan tersebut di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.
7. Dalam Perjanjian berakhir, Para Pihak setuju untuk melepaskan haknya sebagaimana
ditentukan dalam Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata tentang
pemutusan/pembatalan Perjanjian.

RS Prima Inti Medika

PIHAK PIHAK
Hal6/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 Pasal 9
Biaya Pelayanan Kesehatan

1. Harga/tarif yang diberlakukan untuk pasien PIHAK PERTAMA adalah harga/tarif yang berlaku
pada saat itu.
2. Memberikan referral fee dari tarif umum yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK KEDUA untuk
setiap rujukan yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA. Untuk besaran harga referral fee
terdapat di dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan
perjanjian ini.
3. PIHAK KEDUA akan menginformasikan daftar harga/tarif Pelayanan kesehatan kepada PIHAK
PERTAMA dan akan segera menginformasikan melalui surat tertulis kepada PIHAK PERTAMA
mengenai akan adanya perubahan harga atau penyesuaian tarif dalam jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal perubahan tarif tersebut.

Pasal 10
Cara Pemabayaran

1. PIHAK KEDUA membebaskan pasien PIHAK PERTAMA dari prosedur pembayaran uang
muka Pelayanan Kesehatan. Segala biaya yang timbul atas Pelayanan Rujukan yang
dilakukan PIHAK KEDUA kepada pasien rujukan PIHAK PERTAMA akan dibebankan kepada
pasien PIHAK PERTAMA termasuk biaya pembuatan kartu Identitas pasien Rumah Sakit (bila
diwajibkan untuk dibuat).
2. Tarif yang diberlakukan oleh PIHAK KEDUA untuk pelayanan kesehatan adalah sama dengan
tarif berlaku pada saat Pasien PIHAK PERTAMA memperoleh Pelayanan Kesehatan termasuk
didalamnya adalah pengenaan biaya administrasi Pasien.
3. Cara Pembayaran sediaan Farmasi PIHAK PERTAMA akan melakukan proses pembayaran
kepada PIHAK KEDUA mengikuti proses mekanisme RUMAH SAKIT PRIMA INTI MEDIKA,
dan pembayaran dilakukan melalui transfer bank ke rekening PIHAK KEDUA atau pembayaran
dilakukan dengan cara cash; PIHAK KEDUA berhak menagih kepada PIHAK PERTAMA
seluruh biaya atas pesanan sediaan Farmasi alat kesehatan dan obat sesuai dengan pesanan
yang diterima PIHAK PERTAMA

Pasal 11
Pejabat Yang Ditunjuk

1. Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa semua
hubungan surat menyurat dan permasalahan tentang operasional selama berlangsungnya
perjanjian kerjasama ini dialamatkan :

RS Prima Inti Medika

PIHAK PIHAK
Hal7/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh
 a. PIHAK PERTAMA :
 Nama :
 Jabatan :
 Alamat :
 No. Telp:
b. PIHAK KEDUA :
 Nama :
 Jabatan :
 Alamat :
 No. Telp :

Pasal 12
Keadaan Memaksa

1. Para Pihak dibebaskan dari pelaksanaan kewajiban berdasarkan Perjanjian yang disebabkan oleh
keadaan atau hal-hal diluar kekuasaan Para Pihak (selanjutnya disebut “Keadaan Memaksa”).
2. Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini hanya mencakup kepada peristiwa
bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, atau banjir).
3. Keadaan memaksa harus diberitahukan oleh Pihak yang bersangkutan secara tertulis kepada
Pihak lainnya (dalam Perjanjian) selambat-lambatnya dalam waktu 3x24 (tiga kali dua puluh empat)
jam setelah terjadinya Keadaan Memaksa.

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas gagal maka perselisihan
tersebut akan diteruskan ke Pengadilan.
3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum (domisili) yang tetap dari segala
yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Pasal 14
Penutup

1. Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan
diatur dan dimuat dalam Perjanjian tambahan (Addendum) dengan persetujuan terlebih dahulu
dari Para Pihak, Addendum mana adalah merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

RS Prima Inti Medika

PIHAK PIHAK
Hal8/5
Kompleks2. Dalam hal terjadi merger atau pengambil-alihan perusahaan terhadapPERTAMA
Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh salah satu Pihak dalam
KEDUA
Utara - Aceh
Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dinyatakan tetap berlaku dan
 mengikat bagi pihak yang menggantikan atau pihak yang mengambil alih, kecuali apabila
disepakati berbeda oleh Para Pihak.
3. Ketidakberlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam Perjanjian ini tidak berarti
menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian, namun hanya mengikat pada
ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang
terkait secara langsung dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.Apabila terjadi
perubahan-perubahan dan atau hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian, maka akan
dituangkan dalam suatu Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di atas kertas bermeterai Rp 6.000,-
(enam ribu rupiah) dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Rumah Sakit Prima Inti Medika Rumah Sakit Cut Meutia Aceh Utara

dr. Fatahillah dr. xxxxx

Direktur Rumah Sakit Direktur Rumah Sakit

RS Prima Inti Medika

PIHAK PIHAK
Hal9/5
Kompleks Perumahan PT.Pupuk Iskandar Muda Jalan Singgalang No.1Aceh PERTAMA KEDUA
Utara - Aceh