PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
DENGAN
SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PARSIAL

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini, senin tanggal empat bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh dua
(04/07/2022) telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing sebagai berikut:

1. dr. Feri Nirantara S. Sp.PD….

2. dr. Yayu Sri Rahayu, MM., selaku Direktur Santosa Hospital Bandung Central
sesuai dengan surat keputusan No. 005/SK/PRESDIR/SPH/VIII/2021 pada
tanggal 2 Agustus 2021 tentang pengangkatan Direktur yang bertempat di Jalan
Kebonjati No. 38 Bandung, dalam hal kedudukan tersebut bertindak untuk dan
atas nama Santosa Hospital Bandung Central sesuai dengan Akta Pendirian
PT. Sanbe Prakarsa Husada No. 20 tanggal enam belas september seribu
sembilan ratus sembilan puluh enam (16-09-1996), selanjutnya dalam Perjanjian
ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, yang selanjutnya mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam Pelayanan
Kesehatan Rujukan Parsial.
PARA PIHAK masing-masing dalam kedudukannya tersebut diatas terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah ……………………………...
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu pusat pelayanan kesehatan yang telah
memiliki ijin yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

1
PIHAK I PIHAK II
 berlaku, memiliki prasarana dan sarana, sumber daya dan manajemen yang
memenuhi persyaratan untuk memberikan pelayanan jasa kesehatan kepada
pasien.
3. Bahwa berdasarkan perjanjian kerjasama antara kedua belah pihak ini, PIHAK
PERTAMA telah memberikan kewenangannya kepada PIHAK KEDUA untuk
melaksanakan pelayanan kesehatan rujukan parsial bagi pasien PIHAK
PERTAMA, dimana seluruh tanggung jawab pembiayaan pelayanan yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikat
diri dalam suatu perjanjian dalam hal kerjasama pelayanan kesehatan rujukan parsial,
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI
1. Sepanjang tidak diartikan lain, maka istilah-istilah di bawah ini mempunyai arti
sebagai berikut:
a. Perjanjian adalah perjanjian kerjasama ini, termasuk semua lampiran dan
perubahannya
b. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan berupa pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, pemeriksaan penunjang, tindakan medis dan rehabilitasi medis;
c. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
ditempat PIHAK KEDUA
d. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan pemeriksaan penunjang
yang disediakan dan diberikan oleh PIHAK KEDUA dalam upaya
menunjang pemulihan kesehatan bagi pasien;
e. Rujukan Parsial adalah pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan penunjang
dimana rujukan tersebut dapat berupa pengiriman pasien dan/atau
pengiriman spesimen yang dikarenakan keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan, namun masih merupakan satu rangkaian perawatan
oleh PIHAK PERTAMA sehingga seluruh tanggung jawab keuangan
menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

2
PIHAK I PIHAK II
f. Rujukan Balik Pemeriksaan adalah penyerahan kembali pasien ke PIHAK
PERTAMA setelah pasien mendapatkan layanan di PIHAK KEDUA
sesuai yang tercantum di dalam surat rujukan dimana pasien sudah dapat
ditangani oleh PIHAK PERTAMA;
g. Dibutuhkan Secara Medis adalah setiap dan semua pelayanan kesehatan
yang berkaitan secara langsung dengan keadaan medis pasien yang
diperlukan untuk memulihkan kesehatan pasien sejalan dengan standar
medis yang berlaku dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak
Pasien atau dokter yang merawatnya dan dilakukan di tempat PIHAK
KEDUA untuk melakukan pengobatan dengan cara efisien dan ekonomis
dan tidak bersifat percobaan atau eksperimen, dan tidak dilakukan di
tempat peristirahatan/petirahan (rehabilitasi).
h. Pelayanan Kesehatan Tambahan adalah setiap dan semua pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA di luar pelayanan
kesehatan sebagaimana dijabarkan dalam perjanjian kerjasama ini, dalam
upaya pemulihan kesehatan, termasuk di dalamnya pelayanan medis,
tindakan atau konsultasi ahli, pelayanan keperawatan termasuk rawat inap,
pemakaian alat kedokteran, penyediaan obat–obatan, serta pelayanan
lainnya (baik bersifat teknis medis atau administrasi) yang diperuntukkan
bagi pasien.
i. Surat Rujukan adalah surat pengantar bagi pasien yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di PIHAK
KEDUA, dimana surat tersebut dibubuhi tanda tangan dokter yang
bersangkutan dan cap asli rumah sakit yang merujuk;
j. Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
sebagai pengantar bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
rujukan di PIHAK KEDUA dan merupakan jaminan pembayaran atas
pelayanan kesehatan tersebut;
k. Surat Tagihan adalah daftar rincian tagihan, termasuk namun tidak terbatas
pada bukti tagihan klaim, seperti formulir klaim, kwitansi, perincian biaya,
copy resep obat dan detail pemakaian obat, fotokopi surat jaminan, fotokopi
surat pernyataan Pasien, dan dokumen penunjang lainnya yang relevan.
l. Biaya Pelayanan Kesehatan adalah semua biaya yang dibayarkan oleh

3
PIHAK I PIHAK II
 PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sehubungan dengan
pelayanan kesehatan yang diberikan;
m. Tarif adalah setiap harga atau kegiatan yang harus dibayar oleh PIHAK
PERTAMA sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima
pasien di tempat PIHAK KEDUA.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian ini adalah sebagai pedoman PARA PIHAK dalam rangka
memberikan pelayanan kesehatan rujukan parsial kepada pasien PIHAK
PERTAMA yang dirujuk ke PIHAK KEDUA.
2. Tujuan perjanjian ini adalah terwujudnya kerjasama rujukan PARA PIHAK
dalam hal meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan, cakupan dan efisiensi
pelayanan kesehatan secara terpadu.

PASAL 3
RUANG LINGKUP
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA, dalam hal ini untuk
menyediakan Pelayanan Kesehatan Rujukan Parsial untuk kepentingan Pasien
PIHAK PERTAMA berdasarkan syarat dan ketentuan sebagaimana dijelaskan
dalam perjanjian kerjasama ini. Penunjukkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA tidak bersifat eksklusif sehubungan dengan produk dan
layanan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA kepada pasien rujukan.
2. Pelayanan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA meliputi:
a. Pelayanan Laboratorium:
1) Kimia
2) Imunologi
3) Serologi
4) Hematologi
5) Mikrobiologi
6) Biotech
7) Patologi Anatomi
8) Urinalisa

4
PIHAK I PIHAK II
 b. Pelayanan Radiologi:
1) CT Scan 128 Slices
2) MRI 1,5 Tesla
3) General X-Ray (Konvensional) dan Fluoroscopy
3. Pengiriman sampel dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan tata cara
berdasarkan standar Laboratorium, sehingga sampel yang dikirim atau diterima
dapat terjaga baik dari sisi keamanan dan kualitasnya yang sudah dilengkapi
dengan identitas pasien sebagaimana tercantum pada pasal 4 perjanjian
kerjasama ini
4. PARA PIHAK melakukan koordinasi dalam pelaksanaan rujukan parsial untuk
pemeriksaan laboratorium dan radiologi ditempat PIHAK KEDUA.
5. Dalam hal PIHAK KEDUA terdapat keterbatasan fasilitas yang ada, dimana
pasien dari PIHAK PERTAMA memerlukan tindakan/perawatan lebih lanjut
maka atas persetujuan PIHAK PERTAMA akan merujuk Pasien dari PIHAK
KEDUA ke Rumah Sakit sejajar atau lebih tinggi yang memiliki fasilitas yang
dimaksud berdasarkan indikasi medis pasien.

PASAL 4
PROSEDUR RUJUKAN
1. PIHAK PERTAMA terlebih dahulu melakukan konfirmasi tentang kesiapan
fasilitas pelayanan kesehatan yang akan diterima oleh pasien di tempat PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA dapat memberikan dokumen administrasi berupa Surat
Rujukan dan Surat Jaminan untuk dibawa oleh pasien dan/atau pengantar pasien
ke PIHAK KEDUA
3. Bagi Surat Jaminan diperlukan untuk mencantumkan contact person untuk
konfirmasi surat jaminan tersebut yang dibubuhi tanda tangan pejabat yang
berwenang serta cap asli PIHAK PERTAMA.
4. Pelayanan Kesehatan penunjang medis dapat dilakukan dengan prosedur sebagai
berikut:
a. Pemeriksaan Laboratorium:

5
PIHAK I PIHAK II
 1) PIHAK PERTAMA akan mengirimkan langsung bahan pemeriksaan
berupa sample kepada PIHAK KEDUA yang disertai keterangan
diantaranya:
 Nama dan identitas pasien (tanggal lahir dan alamat);
 Nama dokter;
 Tanggal pemeriksaan;
 Jenis pemeriksaan;
 Kondisi pasien (misal: puasa, minum obat, dan lain-lain);
 Diagnosa klinis dan
 Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau dan lain-lain).
2) Pengiriman spesimen harus dikemas dengan benar sesuai dengan
standard Praktek Laboratorium. Jenis, jumlah, dan persyaratan
spesimen yang dikirim harus sesuai dengan jenis pemeriksaannya
b. Pemeriksaan Radiologi:
1) Pasien PIHAK PERTAMA membawa Surat Rujukan yang disertai
keterangan diantaranya:
 Nama dan identitas pasien (tanggal lahir dan alamat);
 Nama dokter
 Jenis pemeriksaan.
 Keterangan klinis Pasien.
2) PIHAK KEDUA melakukan verifikasi terkait dengan rujukan yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, Selanjutnya PIHAK KEDUA
dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan
surat rujukan
5. Hasil pemeriksaan penunjang akan diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan Standar Prosedur Operasional yang berlaku
di PIHAK KEDUA. Apabila hasil pemeriksaan diperlukan secepatnya, PIHAK
KEDUA dapat mengirimkan via email / Fax kepada PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA dapat merujuk balik pasien kepada PIHAK PERTAMA
apabila pasien tersebut sudah dapat ditangani oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5

6
PIHAK I PIHAK II
 PENYEDIAN PELAYANAN KESEHATAN
1. PIHAK KEDUA setuju untuk menyediakan pelayanan kesehatan kepada pasien
rujukan parsial dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya, sarana dan
prasarana yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA dapat mengubah atau menambah jenis pelayanan kesehatan
rujukan parsial berdasarkan permohonan yang dicantumkan dengan
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA berdasarkan indikasi
medis.
3. Berdasarkan permintaan PIHAK PERTAMA atau dari PIHAK KEDUA yang
telah disetujui oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA akan menyediakan
pelayanan kesehatan rujukan tambahan di luar pelayanan kesehatan sebagaimana
tercantum pada perjanjian kerjasama ini atas dasar indikasi medis.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk Pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
b. Mendapatkan Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA untuk Pasien
PIHAK PERTAMA sebagaimana yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
c. Menerima rujuk balik dari PIHAK KEDUA apabila pasien tersebut sudah
dapat ditangani oleh PIHAK KEDUA.
d. Menerima jawaban rujukan parsial dari PIHAK KEDUA berupa hasil
pemeriksaan penunjang, tindakan atau jawaban konsultasi ahli.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA tentang kesiapan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan di PIHAK KEDUA;
b. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosa pasien dan
resume medis
c. Membuat surat jaminan pembayaran atas rujukan pasien;
d. Menyerahkan surat jaminan dan surat rujukan pasien kepada PIHAK
KEDUA;
e. Mengirimkan pasien yang dirujuk kepada PIHAK KEDUA;

7
PIHAK I PIHAK II
 f. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan rujukan parsial kepada
PIHAK KEDUA sesuai tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA.

PASAL 7
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA
1. Hak PIHAK KEDUA:
a. Menerima pasien rujukan yang dikirim PIHAK PERTAMA sesuai surat
rujukan yang ditunjukan kepada PIHAK KEDUA.
b. Menerima surat rujukan, surat jaminan, lampiran hasil diagnosis pasien,
hasil pemeriksaan penunjang dan resume medis dari PIHAK PERTAMA
lampiran lainnya apabila diperlukan untuk kepentingan rujukan.
c. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada pasien rujukan berdasarkan tarif yang berlaku
di PIHAK KEDUA.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA tentang kesiapan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang tersedia ditempat PIHAK KEDUA;
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA sesuai surat rujukan.
c. Melakukan rujuk balik kepada PIHAK PERTAMA apabila pasien tersebut
sudah dapat ditangani oleh PIHAK KEDUA;
d. Memberikan jawaban berupa hasil pemeriksaan, pemeriksaan penunjang
yang telah dilaksanakan ditempat PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
e. Menanggapi saran/usulan/keluhan yang disampaikan oleh PIHAK
PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian kerjasama ini.
PASAL 8
TARIF, BIAYA DAN PAJAK
1. PIHAK PERTAMA akan menanggung seluruh biaya atas pelayanan kesehatan
rujukan parsial bagi pasien, selama pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA tidak bertentangan dengan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian kerjasama ini dan/atau sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat tarif pelayanan kesehatan

8
PIHAK I PIHAK II
 pada perjanjian kerjasama ini menggunakan tarif pelayanan kesehatan yang
berlaku di PIHAK KEDUA sebagai dasar perhitungan tagihan biaya pelayanan.
3. Apabila PIHAK KEDUA akan melakukan perubahan Tarif biaya Pelayanan
Kesehatan sebagaimana tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA dapat
memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum berlakunya Tarif baru
tersebut sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.
4. Semua biaya dan pengeluaran yang timbul dan akan timbul sehubungan dengan
perjanjian ini, termasuk namun tidak terbatas pada biaya dan pengeluaran yang
berhubungan dengan persiapan, review, pelaksanaan, pendaftaran Perjanjian ini,
maka biaya dan pengeluaran tersebut akan ditanggung oleh masing–masing
PIHAK.
5. Pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini menjadi
tanggung jawab masing-masing pihak sesuai dengan ketentuan perpajakan yang
berlaku di Indonesia.

PASAL 9
PROSEDUR PENAGIHAN
1. PIHAK KEDUA akan mengirimkan surat tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan tarif yang berlaku di PIHAK KEDUA .
2. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak mengirimkan Surat Tagihan dalam kurun
waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal pasien selesai berobat dalam satu
periode perawatan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan konfirmasi
kepada PIHAK KEDUA.
3. Prosedur Penagihan:
PIHAK KEDUA membuat kwitansi tagihan yang berisikan tagihan seluruh
biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada Pasien disertai dokumen-
dokumen pendukung lainnya, yaitu :
a. Surat permintaan pembayaran dengan mencantumkan Nama Bank dan No
Rekening Bank;
b. Rincian biaya-biaya dan atau resume medis sesuai ketentuan yang berlaku
pada Rumah Sakit;

9
PIHAK I PIHAK II
 c. Surat Jaminan;
d. Salinan Diagnostik;
e. Invoice Asli;
f. Alamat Tagihan:
Tagihan beserta lampiran-lampiran tersebut dikirimkan oleh PIHAK KEDUA
ke :
.………………………
4. Apabila dalam jangka 7 (hari) kerja terhitung sejak tanggal pada surat tagihan
dan tidak ada tanggapan, maka dokumen dinyatakan lengkap oleh PIHAK
KEDUA.
5. PIHAK PERTAMA hanya akan membayar semua biaya Pelayanan Kesehatan
yang ditagihkan yang sudah sesuai dan mengirimkan daftar yang sudah disetujui
pembayarannya dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak
surat tagihan lengkap diterima oleh PIHAK PERTAMA.
6. Dalam hal adanya kendala terhadap alat yang ada di PIHAK KEDUA maka
PIHAK KEDUA akan melakukan penunjukkan kepada PIHAK KETIGA
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. Oleh karena itu, PIHAK PERTAMA
tetap bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas biaya dan
pengeluaran yang ditimbulkan atas penunjukan PIHAK KETIGA tersebut.
7. Setiap dan semua pembayaran akan dilakukan melalui transfer oleh PIHAK
PERTAMA ke rekening PIHAK KEDUA, yaitu:
Nama Pemilik Rekening : PT SANBE PRAKARSA HUSADA
Nomor Rekening : 1736-01-000008-30-1
Bank : PT. Bank BRI (Persero)
Cabang : Dewi Sartika Bandung
Biaya transfer / biaya administrasi Bank ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
8. PIHAK PERTAMA wajib mengirimkan informasi tanggal pembayaran, jumlah
dan rincian pembayaran atas tagihan yang telah dibayarkan melalui fax. 022 –
84468579 atau email ke ar.kontraktor@santosa-hospital.com PIHAK KEDUA
tidak akan mengakui adanya pembayaran yang tidak disertai dengan informasi
rincian tersebut.
9. PIHAK KEDUA akan menginformasikan apabila adanya perubahan data bank
kepada PIHAK PERTAMA.

10
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 10
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Masing-masing PIHAK dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa
pelaksnaan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini dilaksnakan secara
profesional dengan penuh tanggung jawab.
2. Masing-masing PIHAK dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa
perusahaan didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia serta wakil
dari masing-masing PIHAK dalam Perjanjian, mempunyai kuasa dan wewenang
penuh untuk mengikatkan diri baik untuk menandatangani perjanjian ini maupun
terlibat langsung dalam perjanjian ini.
3. Masing-masing PIHAK dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa Pihaknya
adalah PIHAK yang sah memegang semua perizinan, persetujuan yang
diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini.
4. Masing-masing PIHAK dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa
penandatanganan dan pelaksanaan perjanjian ini tidak akan bertentangan atau
melanggar atau berbenturan dengan kaidah-kaidah hukum dan peraturan
perundang-undangan serta kebijakan-kebijakan pemerintah Indonesia atau pihak
yang berwenang lainnya.
5. Salah satu PIHAK tidak terkena suatu gugatan hukum atau tuntutan hukum yang
dapat mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini ketika Perjanjian ini
ditandatangani.
6. Penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini tidak melanggar perjanjian-
perjanjian lain yang mengikat masing-masing PIHAK.
7. PARA PIHAK dengan ini menjamin tidak akan melanggar setiap hak (termasuk
hak kekayaan intelektual) pihak lain dan oleh karenanya, akan melindungi
PARA PIHAK dari kerugian, kerusakan, biaya, dan gugatan dalam bentuk
apapun dan dari pihak manapun yang mungkin timbul atas pelanggaran hak
tersebut.
8. Jika pernyataan dan jaminan salah satu PIHAK dalam Pasal ini ternyata terbukti
di kemudian hari tidak benar dan/atau menyesatkan dan menimbulkan kerugian
terhadap PIHAK lainnya, maka PIHAK yang menyebabkan kerugian tersebut

11
PIHAK I PIHAK II
 wajib mengganti segala kerugian PIHAK lainnya sebagai akibat dari penyataan
yang tidak benar dan / atau menyesatkan tersebut.

PASAL 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung
sejak tanggal empat bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh dua (04/07/2022)
sampai dengan tanggal tiga bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh empat
(03/07/2024).
2. Apabila PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA bermaksud mengakhiri
ataupun memperpanjang perjanjian kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA
atau PIHAK KEDUA wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
lainnya selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berkahirnya perjanjian
kerjasama ini.
3. Apabila PIHAK yang menerima pemberitahuan pengakhiran perjanjian tersebut
tidak memberitahukan jawaban dalam tenggang waktu 30 (Tiga Puluh) hari
kalender setelah pemberitahuan sebagaimana dalam perjanjian kerjasama ini,
maka PIHAK yang menerima pemberitahuan dianggap setuju dengan
pengakhiran tersebut dan perjanjian kerjasama ini demi hukum dianggap
berakhir. Pada tanggal yang dikehendaki dalam surat pemberitahuan
pengakhiran perjanjian kerjasama ini.
4. Apabila saat perjanjian ini berakhir atau diputuskan dan masih terdapat
kewajiban yang belum diselesaikan oleh PARA PIHAK, maka ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampai diselesaikannya hak dan
kewajiban masing-masing PIHAK.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA / FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan Force Majeure/Keadaan Memaksa adalah keadaan-
keadaan seperti Bencana alam (gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor),
kebakaran, huru-hara, perang, pemberontakan, blokade, sabotasae, dan sebab-
sebab lain di luar kekuasaan atau kendali kedua belah pihak.
2. Dalam hal terjadi Force Majeure/Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud

12
PIHAK I PIHAK II
 ayat (1), pihak-pihak yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya, paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender
setelah mengalami keadaan tersebut. Kegagalan salah satu pihak dalam
menyampaikan pemberitahuan tersebut, mengakibatkan kejadian tersebut tidak
dianggap sebagai Force Majeure/Keadaan Memaksa.
3. Semua kerugian yang diakibatkan oleh salah satu akibat terjadinya Force
Majeure/Keadaan Memaksa dimaksud ayat (1) bukan merupakan tanggung
jawab pihak lainnya.
4. Force Majeure/Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
menghapuskan atau mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini. Setelah Force
Majeure/Keadaan Memaksa berakhir dengan keadaan dapat dilaksanakan
kembali oleh Salah satu PIHAK, maka Perjanjian Kerjasama tetap dilaksanakan
dan tidak menjadi hapus karena adanya Force Majeure/Keadaan Memaksa.

PASAL 13
KERAHASIAAN
PARA PIHAK sepakat dan mengikatkan diri satu sama lainnya untuk menjaga
kerahasiaan Perjanjian Kerjasama ini dan/atau semua hal yang berkaitan dengan
kerjasama yang dimaksud dalam perjanjian ini kecuali apabila pengungkapan
tersebut diminta oleh salah satu PIHAK dengan Persetujuan PIHAK lainnya, atau
secara Hukum diwajibkan diungkapkan atau diberikan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku di Wilayah Republik Indonesia.

PASAL 14
KORESPONDENSI
1. Setiap pemberitahuan yang dilakukan dengan segala fasilitas–fasilitas
komunikasi yang berkaitan dengan perjanjian ini dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung atau melalui pos, email, faksimile yang
dialamatkan kepada masing-masing pihak sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA (RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR)
1) Marketing
Nama :
Unit Kerja :

13
PIHAK I PIHAK II
 No. Telp :
No. Fax :
2) Finance
Nama :
Jabatan :
Email :
No Hp :
No Telp :
3) Legal (Dokumen legal dan Perjanjian Kerjasama)
Nama :
Unit Kerja :
No. HP :
No. Fax :
E-mail :

b. PIHAK KEDUA (SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL).

1) Marketing
Nama : Nova Anggreany / Deky Trinaldi / Yulia
Restiayu Pratiwi
Unit Kerja : Marketing Departement
No Tlp : (022) 4248333 ext 1184
No. Fax : (022) 84468598
Email : Nova.anggreany@santosa-hospital.com
deky.trinaldi@santosa-hospital.com
yulia.restiayu@santosa-hospital.com

2) Pelayanan Kesehatan
Nama : dr. Asih Fadiawati Agustina
Unit Kerja : Manager Penunjang Medis
No Tlp : (022) 4248333 ext 1182 / 1144
No. Fax : (022) 84468111
Email : sekretaris.ambulatory@santosa-hospital.com

14
PIHAK I PIHAK II
 3) Dokumen dan Konfirmasi Pembayaran
Nama : Ketty Suherlan
Unit Kerja : Billing & AR Departement
No Tlp : (022) 4248333 ext 1141 / 8878
No. Fax : (022) 84468579
Email : ketty.suherlan@santosa-hospital.com

Nama : Petrus Anggiat Lasro

Unit Kerja : Account Receivable
No Tlp : (022) 4248333 ext 1175 / 1141 / 8878
No. Fax : (022) 84468579
Email : petrus.lasro@santosa-hospital.com

Nama : Linda Widyastuti

Unit Kerja : Billing Rawat Jalan dan Rawat Inap
No Tlp : (022) 4248333 ext 8726 / 2424
No. Fax : (022) 84468579
Email : linda.astuti@santosa-hospital.com
2. Semua pemberitahuan dan surat menyurat antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian dilakukan
secara tertulis dan dianggap telah disampaikan kepada yang bersangkutan
bilamana ada tanda terima tertulis.

PASAL 15
ADDENDUM
1. Perubahan atas ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini hanya dapat dilakukan
berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibuat
secara tertulis yang di tuangkan dalam bentuk addendum perjanjian kerjasama.
2. Setiap perubahan, tambahan dan lampiran sebagaimana dimaksud pada
ketentuan perjanjian kerjasama merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari perjanjian kerjasama.

15
PIHAK I PIHAK II
 PASAL 16
SURAT PERINGATAN
1. Dalam hal salah satu PIHAK tidak memenuhi/melanggar ketentuan-ketentuan
dalam Perjanjian maupun lampiran-lampirannya, maka PIHAK yang dirugikan
akan melakukan pemberitahuan secara tertulis dalam waktu 7 hari kalender
sebelumnya, yang dituangkan dalam Surat Peringatan Pertama.
2. Apabila dengan pemberitahuan secara tertulis dalam Surat Peringatan Pertama,
sebagaimana dimaksud ayat (1) PIHAK yang melanggar tidak mengindahkan,
maka dalam waktu 7 hari kalender berikutnya PIHAK yang dirugikan akan
memberikan Surat Peringatan Kedua.
3. Setelah Surat Peringatan Pertama dan Surat Peringatan Kedua diberikan oleh
salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya tetapi PIHAK lainnya tetap tidak
mengidahkan, maka PIHAK yang memberikan Surat Peringatan dapat
melakukan pemutusan hubungan secara sepihak.
4. Apabila terjadi pemutusan hubungan kerjasama sebagaimana yang dimaksudkan
dalam ayat (3), maka PARA PIHAK harus tetap menyelesaikan seluruh
kewajiban masing-masing pihak selambat - lambatnya empat belas (14) hari
sejak pemutusan hubungan kerjasama.

PASAL 17
INTEGRITAS DAN FRAUD
1. PARA PIHAK tidak memberikan janji atau tidak menjanjikan dan atau tidak
memberikan sesuatu kepada salah satu pihak yang lain.
2. PARA PIHAK tidak akan meminta dan atau menerima hadiah dalam bentuk
apapun baik secara langsung maupun tidak langsung kepada atau dari salah satu
PIHAK

PASAL 18
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dalam perjanjian timbul perbedaan pendapat atau perselisihan
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.

16
PIHAK I PIHAK II
2. Dalam hal tidak tercapainya mufakat dalam musyawarah tersebut, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui pengadilan sesuai hukum/domisili tetap di
Pengadilan Negeri Bandung
3. Ketentuan dalam Perjanjian kerjasama ini tetap berlaku dan msing-masing para
PIHAK tetap wajib melaksanakan / menyelesaikan kewajiban sampai perbedaan
pendapat atau perselisiihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mendapatkan
penyelesaian, baik berdasarkan hasil musyawarah maupun berdasarkan
keputusan pengadilan.

PASAL 19
PERGANTIAN PIMPINAN DAN STATUS BADAN HUKUM 
Perjanjian kerjasama ini tidak akan berakhir atau dibatalkan dengan alasan apapun
(Tidak dapat dihentikan sementara waktu untuk kemudian dilanjutkan kembali) bila
salah satu atau kedua belah pihak terjadi pergantian pimpinan (Direktur) atau status
badan hukum ataupun alasan lainnya. Apabila terjadi pergantian pimpinan atau badan
hukum maka pimpinan yang baru harus tetap tunduk kepada ketentuan-ketentuan
yang berlaku dalam perjanjian ini, Kecuali kerjasama ini dapat di batalkan
berdasarkan kesepakatan Para Pihak.

PASAL 20
ANTI SUAP DAN ANTI KORUPSI
1. PARA PIHAK menyatakan bahwa masing-masing PIHAK telah mengetahui
seluruh peraturan perundang-undangan anti-suap dan anti-korupsi yang berlaku
di Republik Indonesia (selanjutnya akan disebut dengan Peraturan mengenai Anti
Suap dan Anti Korupsi) dalam setiap transaksi bisnis dan kegiatan yang
dilakukan sehubungan dengan Perjanjian ini, dan tidak akan melakukan tindakan
apapun yang mungkin melanggar Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti
Korupsi. Oleh karena itu, PARA PIHAK dengan ini setuju bahwa:
a. PARA PIHAK tidak akan, secara langsung maupun tidak langsung,
membayar, menawarkan atau berjanji untuk membayar atau mengalihkan
apapun dengan nilai berapapun kepada pejabat atau karyawan dari PARA
PIHAK, pejabat pemerintah dengan tujuan untuk mempengaruhi pengambilan

17
PIHAK I PIHAK II
 keputusan yang menguntungkan bisnis PIHAK lainnya yang bertentangan
dengan Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi.
b. PARA PIHAK akan memelihara catatan yang benar dan akurat sesuai
kebutuhan serta memastikan kepatuhan terhadap Perjanjian ini dan akan
menyediakan PIHAK lainnya bukti tertulis atas kepatuhan tersebut apabila
diperlukan berdasarkan permintaan dari PIHAK yang memerlukan.
2. PARA PIHAK harus memenuhi, dan harus memastikan bahwa masing-masing
dari pemimpin, pemilik, pemegang saham, pejabat, direksi, karyawan dan agen
mematuhi, semua Peraturan mengenai Anti Suap dan Anti Korupsi yang berlaku
dalam setiap transaksi bisnis dan kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan
Perjanjian ini.

PASAL 21
KETENTUAN UMUM
1. Perjanjian kerjasama ini dan penafsirannya tunduk dan diatur berdasarkan
hukum Negara Republik Indonesia. Para PIHAK dalam Perjanjian ini
menjamin bahwa dalam hal kewajiban dan pelayanan yang dilakukan, maka
Perjanjian ini akan tunduk pada peraturan yang berlaku dan Para PIHAK
sepenuhnya akan mematuhi perundang-undang termasuk perubahannya.
2. Tidak ada satupun variasi, modifikasi atau perubahan terhadap Perjanjian ini
akan berlaku kecuali variasi, modifikasi atau perubahan tersebut dibuat secara
tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.
3. Apabila satu atau lebih ketentuan yang dimuat dalam perjanjian ini atau
perjanjian-perjanjian lainnya yang dibuat untuk ini tidak berlaku, tidak sah
atau tidak dapat dilaksanakan dalam hal apapun berdasarkan hukum yang
berlaku, maka ketentuan-ketentuan lain dalam perjanjian ini, tetap berlaku
sah dan dapat dilaksanakan dengan lampiran yang telah dibuat secara terulis.
4. PARA PIHAK tidak boleh mengalihkan perjanjian kerjasama ini secara
keseluruhan atau sebagian kepada PIHAK lain diluar perjanjian kerjasama
tanpa persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
5. PARA PIHAK dapat menunda pelaksanaan perjanjian kerjasama ini apabila
terdapat adanya indikasi penyimpangan dan/atau kecuranagan dalam
perjanjian yang dapat menyebabkan kerugian bagi masing-masih PIHAK

18
PIHAK I PIHAK II
6. Dalam hal perubahan ketentuan yang tidak berlaku, maka para PIHAK
akan membuat dan menandatangani ketentuan baru secara tertulis sesuai
dengan kesepakatan PARA PIHAK denagan tetap memperhatikan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 22
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA dalam rangkap 2 (Dua) asli masing-masing bermaterai
cukup, serta mempuyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-masing para
PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RS TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL

dr. Feri Nirantara S. Sp.PD dr. Yayu Sri Rahayu, MM.

KEPALA RUMKIT DIREKTUR

19
PIHAK I PIHAK II