PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS MENTENG
KOTA PALANGKA RAYA
NOMOR :445 / 776.2 / UPT PKM MTG / TU / XII / 2021
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP, RAWAT
DARURAT, RAWAT JALAN,
MEDIK UMUM DAN MEDIK SPESIALIS, PELAYANAN
KEHAMILAN DAN
MEDICAL CEK UP,TB, MRD, HIV AIDS, PONEK DAN
AMBULANCE

PERJANJIAN KERJASAMA
ANATARA
UPT PUSKESMAS MENTENG PALAGKA RAYA
NOMOR : 445 / 776.2 / UPT PKM MTG/ XII / 2021
DENGAN
 RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
NOMOR : 1915/ 71024.0/SET/XII/2021
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA RAWAT INAP, RAWAT DARURAT, RAWAT
JALAN MEDIK UMUM DAN MEDIK SPESIALIS, PELAYANAN KEHAMILAN DAN
MEDICAL CHECK UP, TB, MDR, HIV AIDS,PONEK, AMBULANCE

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu (31-12-2021), kami yang bertada tangan dibawah ini
masing – masing :
1. SUGITO, S.Kep selaku Kepala UPT Puskesmas Menteng, dalam hal ini
bertindak atas nama UPT Puskesmas Menteng yang berkedudukan dan
berkantor di jalan Temanggung Tilung Palangka Raya, untuk selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. dr. LIA INDRIANA, selaku Direktur Rumah Sakit RS Islam PKU
Muhammadiyah yang berkedudukan dan berkantor dijalan RTA Milono KM.
2,5 Palangka Raya, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA
PIHAK, sepakat untuk membuat kesepakatan bersama tentang pelayanan
kesehatan yang dirujuk dari Puskesmas PIHAK PERTAMA dengan ketentuan
sebagai berikut :

PASAL 1
DASAR PERJANJIAN
1. Undang-undang Republik Inodonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang RI Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial.
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum.
7. Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 Tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB).
8. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 Tentang Badan
Layanan Umum Daerah.

PASAL 2
PENGERTIAN
1. Pasien adalah pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA untuk melakukan
konsultasi masalah kesehatannya atau untuk memperoleh pelayanan
kesehatan yang sesuai diperlukan disarana pelayanan kesehatan pihak
kedua sesuai dengan rujukan PIHAK PERTAMA.
2. Surat Rujukan adalah Surat Pengantaran yang dibuat Tenaga Medis PIHAK
PERTAMA untuk merujuk Pasien PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
karena keterbatasan kemampuan SDM / Fasilitas / Kapasitas yang dimiliki
PIHAK PERTAMA.
3. Rawat Jalan Umum adalah Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA dalamnya untuk tindakan medis, pemakaian alat kesehatan, alat
kedokteran, obat – obatan serta penunjang lainnya maupun administratif
yang dirujuk bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA tanpa perlu tinggal
dirawat inap yang ditangani oleh Dokter Umum / Dokter Gigi.
4. Rawat Jalan Lanjutan / Spesialis adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk
didalamnya untuk Tindakan Medis, Pemakaian Alat Kesehatan, Alat
Kedokteran, Obat – Obatan serta penunjang lainnya maupun administratif
yang diperuntukkan bagi pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA tanpa perlu
tinggal dirawat inap yang ditangani oleh Dokter Ahli / Spesialis.
5. Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya untuk tindakan
medis, pemakaian Alat Kesehatan, Alat Kedokteran, Obat – Obatan serta
penunjang lainnya maupun administratif yang diperuntukkan bagi pasien
yang dirujuk PIHAK PERTAMA selama dilakukan pelayanan kesehatan
disetiap ruang perawatan yang disediakan PIHAK KEDUA yang dilakukan
minimal 6 (enam) jam, termasuk ruangan perawatan intensif.
6. Emergency / Darurat Medis adalah pelayanan perawatan kesehatan bagi
pasien yang dirujuk dengan kondisi yang sangat memerlukan perawatan
segera dan / atau perawatan yang bersifat darurat ruang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecatatan
beserta pemakaian obat, alat kesehatan dan sarana penunjang lainnya.
7. Day Surgery atau Day Care adalah tindakan bedah atau operasi kecil yang
tidak memerlukan rawat inap.
8. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien
untuk observasi perawatan, diaknosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari satu hari.
9. Tarif adalah tarif atas pelayanan kesehatan dan administratif sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di PIHAK KEDUA yang dibebankan kepada pasien
atau keluarga atau pihak penjamin.
10. Pelayanan kesehatan adalah semua jasa kesehatan sebagaimana terdapat di
dalam Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang diberikan pihak
kedua dalam upaya pemeliharaan kesehatan kepada pasien dengan
memperhatikan kebutuhan dan kondisi pasien.
11. Program Jaminan Perawatan Kesehatan (JPK) yang dimaksud ayat 10 pasal
ini dapat berupa sebagian atau keseluruhan dari Rawat Inap dan Rawat
Darurat.
 PASAL 3
TUJUAN
Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan
yang optimal kepada perorangan atau pasien yang datang ke rumah sakit, ketika
oleh karena sesuatu sebab pasien tidak dapat ditangani secara optimal di
puskesmas PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjan kerja sama ini meliputi pelayanan kesehatan sebagai
berikut :
1. Rawat inap mencakup :
a. Administrasi
b. Akomodasi / kamar sesuai kelas perawatan
c. Pemeriksaan dokter / visite dokter
d. Biaya perawatan
e. Pemakaian alat kesehatan / kedokteran
f. Tindakan medis diagnoistik
g. Obat – obatan sesuai dengan formularium instalasi farmasi pihak kedua.
h. Penunjang lainnya (radiologi, CT Scan, Laboatorium, USG, Endoscopy)
i. ICU, HICU, Perinatology Fisioterapi
j. Fisioterapi
k. Hemodialisa
l. Dan perawatan yang memerlukan penanganan khusus
2. Rawat darurat,mencakup :
a. Administrasi
b. Pemeriksaan dokter atau konsultasi dokter
c. Pelayanan keperawatan
d. Pemakaian alat kesehatan / kedokteran
e. Tindakan medis diagnostik
f. Obat – obatan sesuai dengan formularium instalasi farmasi pihak kedua
g. Penunjang lainnya (Radiologi, CT Scan, Laboratorium, USG, Endoscopy)
3. Rawat jalan medik umum dan medik spesialis, mencakup :
a. Administrasi
b. Perawatan medik umum
c. Perawatan medik spesialis
d. Pemeriksaan dokter atau konsuktasi dokter
e. Pemeriksaan alat kesehatan / kedokteran
f. Tindakan medis diaknosik
g. Obat – obatan sesuai dengan formularium instalasi farmasi pihak kedua
h. Penunjang lainnya (Radiologi, CT Scan, Laboratorium, Patologi Anatomi,
Onkologi USG, Endoscopy)
i. Minor surgery tanpa rawat inap
j. Perawatan lain yang memerlukan penanganan khusus
 k. Hemodialisa
l. Fisioterapi
4. Pelayanan kehamilan / ponek, mencakup
a. Administrasi
b. Pelayanan kebidanan
c. Pemeriksaan dokter atau konsultasi dokter
d. Pemakaian alat kesehatan / kedokteran
e. Tindakan medis diagnosis
f. Obat – obatan sesuai dengan formularium instalasi farmasi pihak kedua
g. Penunjang lainnya (USG dan Laboratorium)
h. Persalinan tanpa pembedahan
i. Persalinan dengan pembedahan (caesar) dan
j. Perawatan bayi
5. Medical Check Up, mencakup :
a. Administrasi
b. Pemeriksaan poliklinik (penyakit dalam, THT, jiwa dan mata)
c. Penunjang medik
d. Tes mmpi
6. Mini cath lab (untuk tindakan Cateter Jantung dan Pacu Jantung)
7. Bedah Digestif
8. Forensik dan Medicolegal
9. Ambulance

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi pasien dari RS
Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya sesuai dengan surat rujukan
yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA atau dibawa oleh pasien yang
dirujuk.
b. Memperoleh Informasi yang diperlukan dari PIHAK KEDUA yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikam kepada pasien
yang dirujuk.
c. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan
kepada PIHAK KEDUA.

2. Pihak Pertama berkewajiban :

a. Menerbitkan surat rujukan yang akan digunakan oleh pasien yang
dirujuk untuk mendapatkan pelayanan ditempat pihak kedua.
b. Memenuhi persyaratan sesuai prosedur pelayanan yang disepakati.
c. Mengikuti ketetapan yang telah ditetapkan oleh pihak kedua.

3. Pihak kedua berhak :

a. Melakukan konfirmasi kepada pihak pertama apakah data yang diterima
pihak kedua belum lengkap sesuai dengan yang disyaratkan.
 b. Tidak memberi jaminan pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk
yang tidak memenuhi kebutuhan dan prosedur yang ditetapkan.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Menyelenggarakan Jaminan Penyelenggaraan Kesehatan (JKP) bagi
peserta sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang ditetapkan dalam
perjanjian ini.
b. Memberikan informasi yang diminta kepada PIHAK PERTAMA mengenai
hal – hal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan bagi pasien yang
dirujuk.
c. Menindaklanjuti keluhan dari PIHAK PERTAMA sehubungan dengan
pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien yang dirujuk.
d. Memberikan informasi kepada pihak pertama tentang persyaratan dan
prosedur pelayanan yang berlaku di PIHAK KEDUA.
e. Memberikan fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat sesuai kemampuan PIHAK KEDUA.

PASAL 6
PROSEDUR PELAYANAN
1. Tertanggung/pasien yang datang berobat menunjukan surat rujukan yang
masih berlaku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA mencocokkan surat rujukan yang akan mendapat pelayanan
kesehatan dengan KTP, SIM dari pasien yang bersangkutan.
3. PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyalahgunaan surat rujukan
hak pertangguhan tanpa adanya keterangan dari pembuat keterangan dari
PIHAK KEDUA.
4. Pasien yang dirujuk pihak pertama kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi
dengan data yang lengkap antara lain :
a. Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
b. Nama dokter yang mengirim rujukan
c. Jenis pemeriksaan
d. Kondisi pasien saat memeriksa.
5. Biaya yang ditimbulkan akibat perawatan atau pengobatan rujukan di RS
Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya, seluruhnya dibebankan kepada
pasien penjamin.
PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Pejanjian kerja samaini berlaku jangka watu 2 (dua) tahun sejak
ditandatangani, yaitu mulai tanggal 31Desember 2021 sampai dengan 31
Desember 2023, dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.
2. Sejak ditandatangani perjanjian kerjasama ini dengan tidak mengurangi hak
masing – masing pihak untuk mengakhiri, asalkan memberitahu selambat –
labatnya 3 (tiga) bulan sebelumnya, dan jika sampai jangka waktu perjanjian
kerjasama berakhir, PIHAK PERTAMA tidak mengajukan perpanjangan
maka pasien dari PIHAK PERTAMA dialihkan menjadi pasien umum.
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan; dan
4. Secara periodik kedua belah pihak akan melakukan perjanjian tarif sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

PASAL 8
BERAKHIRNYA KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini berakhir dengan sendirinya apabila :
1. Berakhirnya jangka waktu perjanjian kerjasama yang disepakati oleh PARA
PIHAK.
2. Tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu pihak untuk memperpanjang
perjanjian kerja sama ini.
3. Apabila terjadi pemutusan kerjasama perjanjian, segala hak dan kewajiban
yang ada harus diselesaikan oleh PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan
yang disepakati dalam perjanjian.

PASAL 9
KETENTUAN KELENGKAPAN
1. Obat – obatan yang digunakan adalah obat – obatan yang rasional,
diutamakan obat generik atau sesuai dengan formularium rumah sakit. Jenis
obat – obatan yang diperlukan akan disediakan oleh PIHAK KEDUA sesuai
dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia, dan bila menyelesaikan
komponen bahan dan alat – alat tidak tersedia pada pihak kedua yaitu
rumah sakit, maka pihak kedua akan membuat resep dan selanjutnya
diserahkan kepada pihak pasien yang bersangkutan untuk diambil diapotik
yang sudah ditunjuk PIHAK KEDUA.
2. Tindakan Medis Diagnostik dan terapi dilakukan sesuai standar medik.
3. Pemeriksaan dan tindakan penunjang medis sesuai stadar pelayanan medis
yang mendukung. Dalam hal terjadinya diagnotis dan atau terapi yang tidak
ada dapat dilakukan dirumah sakit PIHAK KEDUA dan perlu dirujuk ke
rumah sakit lain maka diprioritaskan ke Rumah Sakit Pemerintah yang
fasilitas yang diingini.
PASAL 10
BIAYA PERAWATAN DAN PENAGIHAN
Biaya Perawatan :
1. Biaya yang dibebankan kepada PIHAK PERTAMA menggunakan standar
tarif PIHAK KEDUA sesuai dengan yang berlaku untuk umum; dan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
perubahan tarif paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.

PASAL 11
 PENGAWAAN DAN KEMUDAHAN
1. PIHAK KEDUA bersedia memberikan laporan medis kepada dokter yang
ditunjuk PIHAK PERTAMA tentang keadaan pasien serta kesimpulan medis
yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA yang telah disetujui oleh pasien yang
bersangkutan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menandatangani formulir klaim dan
kwitansi biaya perawatan sesuai dengan yang telah diberikan dan
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan biaya pengobatan dan
perawatan pasien.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA
1. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab kepada PIHAK KEDUA apabila
perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan yang akibatnya oleh keadaan
memaksa.
2. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa dalam perjanjian ini adalah suatu
keadaan diluar kemampuan para pihak antara lain : gempa bumi, banjir,
angin topan, kebakaran, epidemi, pemogokan masal, huru – hara dan
peraturan pemerintah yang kesemuanya langsung berhubungan dengan
pelaksanaan perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadinya keadaan memaksa tersebut pihak yang bersangkutan
wajib memberikan informasi kepada pihak lain secara tertulis selambat –
lambatnya 7x24 jam sejak terjadinya keadaan memaksa apabila dalam waktu
tersebut pihak bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak lainnya
maka keadaan memaksa dianggap tidak pernah terjadi.
4. Atas pihak yang bersangkutan ini, pihak yang lain menerima atau menolak
secara tertulis terjadinya keadaan memaksa paling lambat dalam waktu 7x24
jam keadaan memaksa harus diketahui oleh pejabat yang berwenang
ditempat terjadinya keadaan memaksa.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadinya perselisihan maka kedua belah pihak akan menyelesaikan
secara musyawarah untuk mufakat.
2. Dalam hal terjadi atau tidak dipenuhinya ketentuan dan pemasyarakatan
yang telah ditetapkan dalam hal perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak
sepakat untuk mempertimbangkan dilakukan pembatalan perjanjian
kerjasama.
3. Pembatalan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat 2 pasal
ini tidak akan merugikan hak kedua belah pihak yang telah dilakukan
 sebelumnya pembatalan dan dapat dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian
kerjasama ini.
4. Permintaan pembatalan harus dinyatakan secara tertulis kepada pihak
lainnya dengan tenggang waktu 1 (satu) bulan sebelumnya, kecuali pada
pasal 13 ayat 3 perjanjian kerjasama ini tidak dituntut pada ayat ini.
5. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat
1 (satu) tidak berhasil mencapai mufakat, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan sesuai dengan peraturan perundang – undangan
yang beralaku.

PASAL 14
LAIN – LAIN
Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
perjanjian tambahan (ADDENDUM), yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanian ini.

PASAL 15
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Palangka Raya pada hari
Senin tanggal 31 Desember 2021 sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian
kerjasama ini dengan 3 (tiga) rangkap masing – masing sama bunyinya,
bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Direktur Kepala UPT Puskesmas Menteng
RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya

dr. LIA INDRIANA SUGITO, S.Kep

NPRSI. 30061989 01122016 2 1 0019 Penata Tingkat I
NIP. 19710820 199502 1 001