PERJANJIAN KERJASAMA

KUA KECAMATAN PAHANDUT

DENGAN
UPT PUSKESMAS MARINA PERMAI
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

Nomor :
Nomor : (445/152/B.24/UPT-MP/X/2022)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. MUHAMMAD, S.HI
Jabatan : Kepala KUA
: KUA Kecamatan Pahandut
Unit Kerja

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KUA Kecamatan Pahandut
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :.
Jabatan : Kepala Puskesmas
: UPT Puskesmas Marina Permai
Unit Kerja

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Marina Permai selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada catin dan pasangannya yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama;
2. Program Kesehatan di KUA Kecamatan Pahandut dalam rangka mempersiapkan catin yang
sehat secara reproduksi dan mental.
3. Kriteria catin yang dilayani adalah pasangan catin yang akan melakukan pernikahan di KUA
Kecamatan Pahandut.
4. Pelayanan kesehatan yang diberikan :
 Kegiatan dilakukan dengan menerapkan protokol kesehatan (memakai masker, menjaga
jarak, mencuci tangan, dan menghindari kerumunan)
 Penyuluhan kesehatan di KUA Kecamatan Pahandut, adalah masalah kesehatan reproduksi,
mempersiapkan kehamilan yang sehat, penyakit-penyakit yang perlu diwaspadai, serta
informasi lainnya yang dibutuhkan oleh catin sebelum dan sesudah memasuki jenjang
pernikahan
 KIE, Pemeriksaan fisik dan scrining laboratorium (pemeriksaan dilakukan di puskesmas)
 Imunisasi TT (jika dibutuhkan), dan pemberian Tablet Fe
 Pemberian surat keterangan Sehat dari Dokter.
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak pertama
3. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
catin
4. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan dan pengetahuan
caten tentang kesehatan reproduksi, mempersiapkan kehamilan yang sehat, penyakit-
penyakit yang perlu diwaspadai, serta informasi lainnya yang dibutuhkan oleh catin sebelum
dan sesudah memasuki jenjang pernikahan.
5. Menjadikan Puskesmas dan KUA sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling,
pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan untuk pasangan catin

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai
berikut :
1. Melakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi, mempersiapkan kehamilan yang sehat,
penyakit-penyakit yang perlu diwaspadai, serta informasi lainnya yang dibutuhkan oleh catin
sebelum dan sesudah memasuki jenjang pernikahan.
2. Memberikan informasi layanan kesehatan pemeriksaan/scrining utk catin dan pemberian
surat keterangan telah dilakukan pemeriksaan kesehatan.
3. Melakukan konseling kepada catin

Pasal 4

Pihak pertama mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Menyediakan sarana prasarana kegiatan dan menentukan jadwal pelaksanaan kegiatan
2. Mengundang catin dan pasangannya untuk hadir dalam kegiatan di KUA Pahandut.
3. Memastikan pelaksanaan kegiatan menerapkan protokol kesehatan

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di KUA Kecamatan Pahandut maupun di UPT Puskesmas
Marina Permai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

Demikian Perjanjian ini disepakati oleh Pihak PERTAMA dan Pihak KEDUA. Apabila ada hal-
hal urgency di kemudian hari maka kesepakatan ini dapat ditinjau kembali.

Dibuat dan ditandatangani di : Palangka Raya

Pada Tanggal :

Pihak Pertama Pihak Kedua

H. MUHAMMAD, S.HI
NIP.19810915 200501 1 004
NIP. 19801113 200003 2 001