PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
JalanCikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang-Banten
Kode Pos 42178 Email: pkmnyompok@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

KEPALA UPT PUSKESMAS NYOMPOK
DENGAN
KEPALA DESA GABUS
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULAN PUSKESMAS DALAM PELAYANAN
PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN DI DESA GABUS

NOMOR : / / 2023
NOMOR : / / 2023
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh tiga (02
Januari 2023), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Hj. Diah Syahbar Viana

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Alamat : Jl. Raya Cikande-Kopo Desa Nyompok Kecamtan Kopo

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Endang

Jabatan : Kepala Desa Gabus

Alamat : Desa Gabus Kecamatan Kopo

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menandatangani

perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :

Pihak I Pihak II
 PASAL 1

PENGERTIAN

1. Transportasi Ambulan Puskesmas adalah pelayanan transportasi pasien

dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya
atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien.
2. Pelayanan Ambulan Puskesmas adalah transportasi untuk kepentingan
keselamatan ibu hamil, ibu bersalin masyarakat yang sakit dan
kegawatdaruratan yang memerlukan penanganan ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
3. Penderita adalah masyarakat dalam keadaan sakit yang memerlukan
perawatan untuk menjalani pengobatan.
4. Biaya Operasional Ambulan/Pelayanan Kesehatan Masyarakat Umum
adalah, pengenaan biaya yang dikenakan kepada setiap pemesan atau
yang memerlukan pelayanan Ambulan/Pelayanan Kesehatan sesuai
dengan Peraturan Daerah No. 1 tahun 2016 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di daerah Kabupaten Serang bahwa untuk Ambulan dalam hal
perujukan di kenakan Biaya Rp. 8.000/km
Hal tersebut diatas dikenakan biaya dalam hal perujukan pasien ke
Rumah Sakit pada pasien yang tidak terdaftar dalam Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS).
Untuk Pasien yang terdaftar dalam Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (BPJS) dengan kepesertaan Fasilitas Tingkat 1 di UPT
Puskesmas Nyompok tidak di kenakan biaya.

Pihak I Pihak II
 PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK dalam penggunaan Ambulan Puskesmas untuk ibu hamil, ibu
bersalin dan masyarakat yang memerlukan pelayanan kesehatan ke
Fasilitas Kesehatan.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan
Penggunaan bersama Ambulan Puskesmas.

PASAL 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ambulan Puskesmas dimanfaatkan dan atau digunakan untuk

Pelayanan Rujukan meliputi :
- Kehamilan
- Bersalin
- Kesakitan
- Kegawatdaruratan
2. Ambulan Puskesmas tidak di peruntukan untuk membawa jenazah
baik antar desa wilayah nyompok maupun di luar wilayah nyompok.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahu dan melaporkan kondisi ibu

hamil, ibu bersalin, masyarakat yang sakit dan kegawatdaruratan
kepada petugas sebelum merujuk ke Puskesmas untuk dibawa oleh
Ambulan Puskesmas.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban membawa Kelengkapan Administrasi
seperti (KK, KTP, Kartu BPJS atau asuransi lainnya) untuk pendataan
dan pelaporan saat merujuk ke Puskesmas.
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima dan memeriksa kembali
kelengkapan administrasi dan kondisi pasien yang di terima dari PIHAK
KEDUA sebelum merujuk ke Rumah Sakit.

Pihak I Pihak II
 PASAL 5

KOMUNIKASI/KORESPONDENSI

Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan

sistem perujukan pasien ke Puskesmas dilakukan secara tertulis maupun
lisan (melalui telepon, whatsapp, short massage sender (sms) kepada Bidan
Desa setempat.
PASAL 6

JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun,
terhitung sejak tanggal 2 Januari s/d 30 Desember Tahun 2023 dan dapat
diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa
perjanjian sesuai dengan kesepakatn Kedua Belah Pihak.

PASAL 7

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian

kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan
perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
2. Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila
salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
3. Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang
belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
4. Adanya perubahan Kepala Puskesmas, Kepala Desa sebelum jangka waktu
yang di tentukan.

Pihak I Pihak II
 PASAL 8

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang

terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan PARA PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir,KLB,wabah, perang,
pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran, dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka PARA PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut. PARA PIHAK
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut secara tertulis paling lambat 7 (tujuh ) hari kalender sejak
saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan
dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini. Semua kerugian dan biaya
yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force Majeure
bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 9

LAIN – LAIN

Hal-hal yang di cantumkan pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini
hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam mengadakan perjanjian
kerjasama ini.

Pihak I Pihak II
 PASAL 10

PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian

kerja sama ini pada hari dan tanggal didalam surat perjanjian.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA UPT PUSKESMAS NYOMPOK KEPALA DESA GABUS

dr. Hj. Diah Syahbar Viana Endang

Mengetahui

CAMAT KOPO

Tenda Subekti, S.Pd. M.Si

Pihak I Pihak II