TUGAS MATA KULIAH

KEMITRAAN DAN CSR

DOSEN PENGAMPU : Dr. DIANITA EKAWATI, S.KM., M.Epid

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA RSUD SEKAYU DENGAN
KILINIK drg. DAISY RISVIANY
TENTANG PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

OLEH ; DAISY RISVIANY

NIM ; 1919720032

PROGRAM PASCA SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS KADER BANGSA
PALEMBANG
2021
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD SEKAYU
DENGAN
KILINIK drg. DAISY RISVIANY

TENTANG

PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

Nomor : 277 / 075 /RS/ I / 2021

Nomor : 088/ DRG-DSR / I / 2021

MASA BERLAKU:15 Januari 2021 s/d 14 Januari 2022

 PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKT UMUM DAERAH SEKAYU
DENGAN
KLINIK drg. DAISY RISVIANY
TENTANG
PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS

Nomor : 277 / 075 /RS/I / 2021

Nomor : 088/ DRG-DSR / I / 2021

Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas Januari Dua Ribu Dua pulu Satu ( 15-01-2021), bertempat di
RSUD Sekayu, kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Dr. MAKSON PARULIAN PURBA, MARS
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu yang
berkedudukan di JSln. Kol. Wahid Udi LkI Kel.
Kayuara Kec.Sekayu Kab. Mus Banyuasin Sumatera
Selatan 30711Telp 0714 321855dalam hal ini
bertundak dlam Jabatanny tersebut berdasarkan
Keputusan Bupati Musi Banyuasin Nomor:
821/031/KEP/KDH/2017 yang untuk selanjutnya
dsebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Drg. DAISY RISVIANY PIMPINAN Klinik drg. DAISY RISVIANY yang

berkedudukan di Jalan Kol. Wahidd Udin No. 104F
Kel. Balai Agung Kec Sekau kab/ Musi Banyauasin
30711 Telp. 081367482823dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk selanjutnya kerh
sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanian kerjaama mengenai
Pemusnahan Limbah Medis dai PIHAK KEDUA

PASAL I

1. Perjanjian adalah perjanjian kerjasama Pemusnahan Limbah Medis PIHAK KEDUA oleh PIHAK
PERTAMA.
2. Limbah Medis adalah hasil buangan dari suatu aktivitas medis berasal dari PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 1 dari 5

PASAL 2

RUANG LINGKUP KERJAAMA

1. PIHAK KEDUA mengatakan setuju menunjuk PIHAK PERTAMA untuk melakukan Pemusnahan
Limbah Medis dari PIHAK KEDUA

2. PIHAK PERTAMA menjamin Pemusnahan Limbah Medis yang dimaksud pada ayat 1 sesuai dengan
standar pelayanan kesehatan yang secara medis diperlukan.

3. PIHAK KEDUA akam mebayarkan penggantian biaya dan jasa Pemusnahan Limbah Medis yang
telah dilakukan PIHAK PERTAMA atas peserta PIHAK KEDUA sesuai dengan perjanjian ini.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK KEDUA mengirimkn limbah medis dari kepada PIHAK PERTAMA dalam safety box yang
telah dikemas dengan rapi dan tidak bocor.
2. PIHAK PERTAMA menerima limbah medsi dari PIHAK KEDUA kemudian dilakukan
penimbangan dan selanjutnya menandatangani Berita Acara Serah Terima Limbah Medis
Rangkap 3 dengan ketentuan Lembar 1 untuk PIHAK PERTAMA, lembar 2 untuk PIHAK KEDUA
dan lembar 3untuk arsip Keuangan /Loket.
3. Waktu penyerahan limbah medis PIHAK KEDUA adalah pada saat hari kerja yaitu :
1. Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 16.00 WIB
2. Jumat : Pukul 08.00 – 16.00 WIB
3. Hari Minggu dan Libur Nasional ( TUTUP)

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA;
1. Berhak meninjau kembaliPerjanjian ini, apabila tidak disertai surat pengantar dari PIHAK
KEDUA.
2. Berhak meninjau kembali perjanjian ini, apabila PIHAK PERTAMA melalaikan
kewajibannya.
3. Berhak memutuskan perjanjian ini, apabila dalam waktu 3 (tiga ) bulan PIHAK KEDUA
tidak melakukan pemusnahan limbah medis di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
4. Berkewajiban melakukan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA dengan baik sesuia
dengan standar dan prosedur pelayanan pemusnahansebagaimana diatur dlama
ketentuan yang berlaku

PIHAK PERTAMA
 PIHAK KEDUA

2 dari 5

2. PIHAK KEDUA
1. Berhak memperoleh pelyanan pemusnahan limbah medis sesuai dengan jenis perjanjian
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.
2. Berhak menerima informasi dari PIHAK PERTAMA tentang pemusnahan Limbah Medis
PIHAK KEDUA sesuai dengan keadaan PIHAK PERTAMA.
3. Berkewajiban memerikan surat pengantar untuk Limbah Medis PIHAK KEDUA yang akan
dimusnahkan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
4. Berkewajiban wajib melakukan pemusnahan limbah medis di rumah sakit PIHAK
PERTAMA paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan sekali.

PASAL 5
TARIF PELAYANAN

1. Pelayanan Pemusnahan Limbah Medis ini dikarenakan tarif pemushanan limbah medis yang
berlkau di RSUD Sekayu dari pihak lain per Kilogram limbah medis adalah:
1. Pertamina Dex 50 Liter x Rp. 10250, : Rp. 512.500,- x 30 hari : Rp. 15.375.000,-
2. Listrik : Rp. 50.000,- x 30 hari : Rp. 1.500.000,-
3. Operator 2 orang x Rp. 40.000,-/hari : Rp. 80.000,- x 30 hari : Rp. 2.400.000,-
4. BEP : Rp. 1.030.000,-
5. Pemeliharaan : Rp. 20.000,- x 30 hari : Rp. 600.000,- +

: Rp. 20.905.000,-/bulan :150 Kg

Jumlah : Rp. 139.366,- / Kg

Pembulatan : Rp. 140.000,- / Kg

2. Apabila terjadi perubahan tarif maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan PIHAK KEDUA
dalam tempo 14 (empat belas) harimkerja sebelum daftar tarif tersebut diberlakukan.

PASAL 6
CARA PEMBAYARAN

Pembayaran pelayanan ini dilakukan di loket pembayaran / kasir RSUD Sekayu dengan
menyerahkan bukti serah terima medis lembar ke 3 ke petugas loket pembayaran / kasir

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 3 dari 5

PASAL 7

TANGGUNG JAWAB PELAYANAN

1. Segala sesuatu yang terjadi pada saat perjanjian Pemusnahan Limbah Medis dari PIHAK KEDUA ke
PIHAK PERTAMA setelah diterima PIHAK PERTAMA merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA

2. Setiap limbah medis yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA merupakantanggung jawab PIHAK KEDUA
merupakan tanggungjawab PIHAK KEDUA.

PASAL 8

MASA BERLAKU

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai tangal 01
Agustus 2019 sampai dengan 31 Juli 2020.

2. Perjanjian ini akan dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melanggar ketentuan yang
disebut dalam perjanjian ini.

3. Perpanjangan masa berlaku perjanjian akan dilaksanakan bila PIHAK KEDUA melakukan
permohonan perpanjangan maksimal satu bulan sebelum masa berlaku perjanjian habis.

PASAL 9

PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.

PASAL 10

LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditambahkan di kemudian hari, dan
selanjutnya menjadi addendum yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
 PIHAK PERTAMA

4 dari 5 PIHAK KEDUA

PASAL 11

PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, tiap lembar surat perjanjian ini diparaf oleh
perwakilan para pihak, dan akan ditandatangani diatas Materai dan masing-masing berkekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR PIMPINAN KLINIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU drg. DAISY RISVIANY

dr. MAKSON PARULIAN PURBA, MARS drg. DAISY RISVIANY

NIP. 19710314 200112 1 002

5 dari 5