PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MODOINDING
Desa Pinasungkulan Kecamatan Modoinding

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS ANTARA

PUSKESMAS MODOINDING DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AMURANG
Nomor: 001/ / MOU/PKM-MDG/ /2019

Pada hari ini , tanggal , bulan , tahun 2019, kami yang

bertanda tangan di bawah ini :
1. Dr. Shintia F. Mamoto, Kepala Puskesmas Modoinding yang berkedudukan di
Desa Pinasungkulan Kec. Modoinding Kab. Minahasa Selatan, dalam hal ini
bertindak sebagai Kepala Puskesmas Modoinding dalam jabatannya tersebut,
yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Dr. M, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Amurang yang berkedudukan dan
berkantor di Desa Teep Kabupaten Minahasa Selatan dalam hal ini bertindak
selaku direktur Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Amurang dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama

(selanjutnya disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.

PASAL I
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Puskesmas Modoinding Kabupaten
Minahasa Selatan.
2. Bahwa PIHAK KE DUA adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Amurang.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerjasama untuk melakukan
pengolahan limbah medis Puskesmas Modoinding di Tempat pengolahan limbah
Medis Rumah Sakit Umum Daerah Amurang.
Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah medis

Puskesmas Modoinding yang belum mempunyai Incinerator, yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah Amurang yang sudah mempunyai Incinerator, agar
limbah medis Puskesmas Modoinding tidak mencemari lingkungan sekitarnya.
 PASAL 3
PENGERTIAN DAN ISTILAH

Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :

1. Puskesmas : Fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih
2. mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Rumah Sakit : Suatu
Institusi / Lembaga / Badan hukum yang memiliki Izin resmi dan terdaftar yang
ditujukan untuk Perawatan dan pengobatan terhadap pasien yang memiliki
fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis, Pengobatan, perawatan 24 jam
sehari oleh para Perawat, bidan, dokter yang ber ijazah dan terdaftar.
3. Limbah Medis : limbah non infeksius, 15% llimbah patologi & infeksius, 1%
limbah benda tajam, 3% limbah kimia & farmasi, > 1% tabung & termometer
pecah Limbah padat yang dihasilkan oleh kamar operasi, Kamar bersalin,
laboratrium seperti jarum injeksi, Ampul bekas obat, botol obat, botol infus, pisau
Operasi, slang infuse IV Cateter, Foley cateter, Urine bag, Kasa, kapas, sarung
tangan, jaringan Bekas operasi, jaringan plasenta .
4. Incinerato : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah Padat medis
rumah sakit

PASAL 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh pihak kedua dalam perjanjian ini adalah
meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator

PASAL 5
PROSEDUR

A. Prosedur penerimaan limbah medis

1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke pihak pertama
apabila diminta oleh pihak pertama.
2. Limbah medis yang diterima pihak kedua harus sudah di kemas didalam
kantung plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah Sakit
Umum datu Beru yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah medis yang tajam harus di pisahkan dengan limbah padat medis
yang tidak tajam.
B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat
medis pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.

C. Jadwal pengolahan limbah medis pihak pertama tergantung kapan limbah padat
medis pihak pertama sudah tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis
tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan RSUD Datu Beru .

D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran

1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua, maka pihak ke dua
akan menerbitkan invoice ( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak
 pertama dalam jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari
kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak pertama secara
langsung ke pada pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp 100.000,-
(seratus ribu rupiah ) per sekali pembakaran sesuai dengan qanun
Kabupaten Aceh Tengah, tentang Restribusi Pelayanan Kesehatan.

PASAL 6
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS

1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh pihak kedua ,
maka pihak kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan
Limbah padat medis yang telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana
pihak kedua sewaktu waktu berhak melakukan perubahan atas tarif
pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan secara tertulis
pada pihak pertama selambat lambatnya 1 (satu ) bulan sebelum perubahan tarif di
lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib
diadakan kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis
membatalkan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang berlaku
sebelumnya.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 01 Desember 2010 sampai
dengan 01 Desember 2013
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing masing
pihak wajib untuk tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut dan
pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan limbah padat medis
sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak
akan menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka
para pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.

PASAL 9
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat
secara tertulis dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui
faksimaili dengan Alamat sebagai berikut :
1. PUSKESMAS MODOINDING Desa Pinasungkulan Kec. Modoinding Kab.
Minahasa Selatan Kode Pos : Telp :
2. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMURANG , Desa Teep Kabupaten Minahasa
Selatan Kode Pos. : Telp. :
 Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua) ,
ber materaikan cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, serta dinyatakan
mulai berlaku sejak tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal
perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Kepala Puskesmas
RSUD Amurang Modoinding

(Dr. Erwin R.R Schouten) (Dr. Shintia F. Mamoto)