Lampiran I

Form Permohonan lzin Pembuangan Limbah Cair

KOP PERUSAHAAN
i""""""""""""' """""""""""""':
i BARU / PERPANJANGAN i
i
Hal

Kepada Yth. :
WALIKOTA MAKASSAR
Cq:
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kota Makassar
Di-
MAKASSAR
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat
Jabatan
Nama Usaha/Kegiatan
Alamat Usaha

ini mengajukan permohonan ljin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) yang telah
Dengan
diolah pada Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) ke badan air penerima. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan atau yang diberi kuasa;
2. Fotokopi Akta Pendirian Usaha yang disahkan oleh pejabat berwenang bagi yang berbadan
hukum;
3. Fotokopi lzin Usaha (SIUP);
4. Fotokopi lzin Gangguan (HO);
s. Fotokopi izin lingkungan yang dimiliki (AMDAL/UKP-UPL);
6. Fotokopi izin Pembuangan Limbah Cair lama {untuk permohonan perpanjangan izin);
7. Fotokopi SIPA/Surat lzin Pengambilan Air Tanah fiika menggunakan air tanah).

Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Makassar
Hormat kami,

Tembusan:
t. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Makassar;
2. Pertinggal.
Lampiran Vll
Surat Pernyataan Pengelolaan Air Limbah

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

No...................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan .

Alamat

Dengan ini menyatakan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai ketentuan
yang berlaku, antara lain :

1. Melakukan pengolahan air limbah sehingga mutu air limbah yang dibuang ke
lingkungan tidak melampaui baku mutu air limbah yang telah ditetapkan;
2. Melakukan pemantauan kualitas air limbah paling sedikit 1 (satu) kali setiap
bulannya sesuai dengan parameter yang telah ditetapkan dalam lzin
Pembuangan Limbah Cair;
3.Menyampaikan|aporantentanghasi|pemantauankadarparameterair|imbah
sekurang-kurangnya 3 bulan sekali ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Makassar
yang meliputi (sesuaikan dengan usaha dan/atau kegiatan Saudara):
. Untuk Industri
. catatan debit air limbah harian;
. bahan baku dan/atau produksi senyatanya harian;
. kadar parameter baku mutu limbah cair; dan
. penghitungan beban air limbah
. Untuk Non Industri
. catatan air limbah domestik yang diproses harian;
. catatan debit dan pH harian air limbah domestik;
. yang dilakukan
hasil analisa laboratorium terhadap air limbah domestik
paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan'

Apabi|adikemudianhariterbuktibahwapernyataaninitidakbenar,makasaya
yang berlaku'
bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum
Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Ditetaokan di : Makassar
Pada Tanggal : 2018
Direktur

F"",_-l
oooo
I I
Lampiran Vlll
Surat Pernyataan Tidak Menggunakan lnceneratot (bagi rumah sakit)

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN INCENERATOR

No...................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan '.

Alamat :

untuk
Dengan ini menyatakan bahwa benar tidak sedang menggunakan incenerator
mengelola Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) yang kami hasilkan. Apabila
dikemudian hari kami berencana untuk mengadakan dan mengoperasikan inc€nerator'
maka kami akan melaporkan hal tersebut kepada Dinas Lingkungan Hidup Kota
Makassar.

Demikin surat pernyaraan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terbukti
bahwa

pernyataaninitidakbenar,makasayabersediadansanggupdituntutsesuaidengan
hukum yang berlaku.

mestinya'
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : ........ ..............2018
Direktur

l-;;;_l
6000
| |

t................................................)
Lampiran lX
Surat Pernyataan Kesediaan Melengkapi Persyaratan Administrasi dan Teknis

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS
No...................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa benar sedang melakukan pengurusan lzin Pembuangan
Limbah Cair (IPLC) pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Makassar untuk Kegiatan .........dengan a|amat.............
dan bersedia melengkapi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis yang
dipersyaratkan.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dan sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : ...................2018
Direktur

Materai
6000

(................................................)