FORM VI

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Depok, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 Berkas Yth. Walikota Depok
Perihal : Persetujuan Surat Kesanggupan Cq. Kepala Badan Lingkungan
Pengelolaan dan Pemantauan Hidup
Lingkungan (SPPL) Kota Depok
Di
DEPOK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...........................

Jabatan : ...........................

Alamat rumah : ...........................

...........................

Dengan ini mengajukan Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) pada Badan

Lingkungan Hidup (BLH) Kota Depok.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan identitas

kegiatan yang kami laksanakan :

Nama Kegiatan : ...........................

Nama Perusahaan : ...........................

Jenis Kegiatan : ...........................

Lokasi Kegiatan : ...........................

No. Telepon / Fsx : ...........................

Luas Lahan : ...........................

Jumlah karyawan : ...........................

Status bangunan : ...........................

Batas Utara : ...........................

Batas Selatan : ...........................

Batas Timur : ...........................

Batas Barat : ...........................

 Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan
baik dengan tetangga di sekitar usaha dan/atau kegiatan kami;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha
dan/atau kegiatan;
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan
tersebut;
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau
kegiatannya oleh pejabat berwenang pada pemerintahan Kota
Depok;
5. Menjaga kelestarian sumberdaya alam dan lingkungan hidup
dilokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
6. Bersedia memperbaharui Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan
Hidup apabila terjadi perubahan pada usaha dan/atau kegiatan
kami.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1
sampai angka 5 diatas, kami bersedia menghentikan usaha dan/atau
kegiatan dan bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

A. Dampak Lingkungan Yang Terjadi :

1. Limbah padat / sampah
2. Limbah Cair
3. Limbah Tinja/WC
4. Menurunnya air tanah/air bersih
5. ...........................
6. Dst.
B. Pengelolaan Dampak Lingkungan :
1. Diangkut oleh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Membuat Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sederhana
3. Membuat Septic Tank
4. Membuat Lubang Resapan Biopori dan Sumur Resapan
5. ...........................
6. Dst.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

bantuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

(Materai 6000)

Nama Lengkap