Template Konstruksi UKL UPL Toko, Rukan, Ruko, Kantor

Cover Dokumen
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
(UKL UPL)
FOTO TAMPAK DEPAN TEMPAT USAHA SECARA

KESELURUHAN
(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)
Nama Kegiatan Usaha”

(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Tempat Usaha
Restoran (Restoran))
“Nama Badan Hukum”

(Nama Badan Hukum diisi dengan nama “CV/PT/Yayasan”,
apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha”

(alamat kegiatan usaha diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
SURABAYA, 2018
Cover Dokumen Tanpa Foto untuk Stempel Final
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP
(UKL UPL)
Nama Kegiatan Usaha”

(Nama Kegiatan Usaha diisi dengan penggunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti
dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh : Tempat Usaha
Restoran (Restoran))
“Nama Badan Hukum”

(Nama Badan Hukum diisi dengan nama “CV/PT/Yayasan”,
apabila perorangan diisi “perorangan”)
“Alamat Kegiatan Usaha”

(alamat kegiatan usaha diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Kecamatan (nama kecamatan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)
SURABAYA, 2018
KATA PENGANTAR
Kegiatan usaha ini akan diprediksikan terjadi dampak terhadap lingkungan sekitar, baik dampak yang bersifat
positif maupun dampak negatif pada tahap pra konstruksi, konstruksi sampai operasional. Dampak adalah
suatu perubahan yang terjadi sebagai akibat adanya suatu kegiatan. Perubahan tersebut mempengaruhi
kondisi rona lingkungan hidup di area kegiatan dan sekitarnya. Dampak dapat pula dinyatakan sebagai
hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan terhadap rona lingkungan hidup di sekitarnya.
Hubungan sebab akibat tersebut dapat bersifat saling mendukung ataupun berlawanan pada setiap tahapan
kegiatan dan pada setiap rincian kegiatan. Kajian dampak yang mungkin terjadi akibat adanya suatu kegiatan
hendaknya dapat dikelola secara tepat sehingga dampak negatif yang timbul bisa dicegah, diminimalisir atau
ditanggulangi dan dampak positifnya dapat dipertahankan bahkan ditingkatkan.
Oleh karena itu, akan diantisipasi sedini mungkin segala dampak negatif yang timbul dan memaksimalkan
semua dampak positif yang terjadi dengan cara menyusun sistem pengelolaan dan pemantauan
lingkunganhidup dalam bentuk Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup (UPL). Dokumen UKL – UPL ini merupakan panduan dalam pengelolaan lingkungan hidup
dan pemantauan lingkungan hidup dan penyusunannya mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
No 16 Tahun 2012. Semoga dokumen ini bermanfaat bagi semua pihak dalam upaya untuk menangani dampak
yang timbul akibat kegiatan usaha ini.
Tidak lupa kami sampaikan terima kasih atas segala bantuan dari berbagai pihak dalam penyusunan dokumen
lingkungan ini.
Surabaya, Tanggal, Bulan, Tahun
Pemrakarsa
( )
Surabaya, Bulan, Tahun
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Izin Lingkungan Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27
Di
Surabaya
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp :
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan pada kegiatan usaha kami:
Nama Kegiatan :
Badan Usaha :
Alamat Persil :
No. Telp :
Kelurahan :
Kecamatan :
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan beberapa berkas sebagai berikut:
1. Profil Perusahaan
2. Dokumen Lingkungan yang dilengkapi dengan Kajian Drainase
3. Akte Perusahaan (untuk yang berbentuk badan usaha)
Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
(Nama Pemohon)
Nama Kuasa :
Nomor Telepon Kuasa :
 Bila badan hukum mohon ditambahkan KOP PERSUSAHAAN+STEMPEL PERUSAHAAN

 Luas lahan >500 m2 WAJIB DILENGKAPI DENGAN KAJIAN DRAINASE
 Luas lahan <500 m2 TIDAK WAJIB DILENGKAPI DENGAN KAJIAN DRAINASE NAMUN TETAP
MENGURUS IJIN LINGKUNGAN
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Hal : Permohonan Dokumen UKL-UPL Kota Surabaya
Jl. Jimerto No. 25-27
Di
Surabaya
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp :
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan arahan serta rekomendasi
persetujuan dalam rangka penyusunan dokumen UKL-UPL pada kegiatan usaha kami:
Nama Kegiatan :
Badan Usaha :
Alamat Persil :
No. Telp :
Kelurahan :
Kecamatan :
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan draft dokumen UKL-UPL dimaksud.
Demikian atas perkenan dan perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pemohon,
(Nama Penanggung Jawab)

BAB 1
IDENTITAS PEMRAKARSA
1.1 Identitas Pemrakarsa dan Penyusun UKL UPL
1.1.1 Identitas Pemrakarsa
a. Nama Kegiatan Usaha : …………..(sesuaikan dengan judul cover)

b. Peruntukkan Lahan : sesuai halaman 1 SKRK/ IMB tidak perlu isi
c. Peruntukkan Bangunan : sesuai halaman 1 SKRK/ IMB diisi sesuai dengan cover
d. Lokasi Usaha :
e. Kelurahan :
f. Kecamatan :
g. Nama Badan Hukum :
h. Alamat Kantor Surabaya :
i. Alamat Kantor Pusat :
j. No. Telepon / Fax Kantor :
k. Email kantor :
l. Nama Penanggung Jawab : untuk perorangan/nama direktur/nama direktur utama
m. N.I.K :
n. Jabatan :
o. Alamat Sesuai KTP :
p. No. Telepon / HP :
1.1.2 Identitas Penyusun
a. Nama Penyusun :
b. N.I.K Penyusun :
c. Alamat Penyusun :
d. No Telepon/HP :
(Melampirkan foto copy KTP identitas penyusun dan surat kuasa bila dikuasakan)
1.2 Tujuan Penyusunan UKL - UPL
Pengajuan ijin antara lain :

a. Pengurusan IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)
b. Pengurusan Ijin Lingkungan
c. Pengurusan perijinan lainnya (sebutkan)
BAB 2
RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN
2.1 Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
2.1.1 Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan dengan Tata Ruang (*)
Lokasi kegiatan …… (sesuaikan dengan judul cover) ini berada pada kecamatan ..... dengan peruntukkan
lahan ............... (sesuai SKRK). Berikut adalah legalitas yang dimiliki.
Tabel 2.1 Legalitas yang Dimiliki (sebutkan semua legalitas yang telah dimiliki) (*)
No Jenis Perijinan Nomer dan Tanggal terbit Pemberi Ijin
Sertifikat tanah yang dimiliki Atas nama : …….
Badan Pertanahan
1 (SHM, SHGB, SIPT, Nomor : ……..
Nasional
LETTER C, PETOK D) Luas lahan : ..... m 2
Dinas Perumahan Rakyat
dan Kawasan
Nomor : .....
2 SKRK Permukiman, Cipta Karya
Tanggal terbit : .....
dan Tata Ruang Kota
Surabaya
Dinas Perumahan Rakyat
Nomor : ..... dan Kawasan
3 IMB Tanggal terbit : ..... Permukiman, Cipta Karya
Peruntukan bangunan : ..... dan Tata Ruang Kota
Surabaya
4 Dstnya….
Sumber data : Pemrakarsa
2.1.2 Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
Kegiatan usaha ini meliputi, sebagai berikut :
(*) Sesuaikan Dengan Kegiatan Masing-Masing, Hapus Yang Tidak Dibutuhkan, Terima Kasih
(*) Toko/Kantor/Ruko/Rukan
1) Kegiatan usaha pada saat ini berada pada tahap ….. (operasional/konstruksi)
2) Apabila konstruksi sudah berakhir maka management kegiatan usaha akan dikelola .....
(pemilik/disewakan/dijual).
3) Kegiatan usaha sudah beroperasional sejak/akan beroperasional mulai ….. (tanggal/bulan/tahun)
4) Kegiatan usaha memiliki jam operasional ….. WIB s/d ….. WIB, selama ..... hari (hari ...s/d...) dalam
seminggu
5) Kegiatan usaha memiliki jumlah shift sebanyak ….. shift dengan jam operasional shift ….. WIB s/d …..
WIB, ….. WIB s/d ….. WIB, dan ….. WIB s/d ….. WIB
6) Kegiatan usaha memiliki jumlah toko/kantor/ruko/rukan sebanyak ..... unit
7) Kegiatan usaha memiliki jumlah lantai toko/kantor/ruko/rukan sebanyak ..... lantai
8) Kegiatan usaha memiliki fasilitas bangunan yang sesuai denah terlampir dan fasilitas penunjang lainnya
antara lain ….. (seperti WC, lahan parkir, dapur, tempat penyimpanan barang, dsb)
9) Kegiatan usaha toko menjual barang antara lain …..
10) Kegiatan usaha kantor bergerak dibidang …..
11) Kegiatan usaha kantor memberikan layanan antara lain ..... (seperti pelayanan haji dsbny)
12) Kegiatan usaha memiliki karyawan sebanyak ..... orang dengan rincian sebagai berikut :
No Jabatan Jumlah
1 Direktur
2 Dstnya
Total
13) Kegiatan usaha memiliki pengunjung sebanyak ..... orang/hari

14) Kegiatan usaha memiliki penjaga yang tinggal di lokasi usaha sebanyak ..... orang
Batas-batas lokasi rencana kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara : .....
 Sebelah Barat : .....
 Sebelah Selatan : .....
 Sebelah Timur : .....
Titik koordinat lokasi rencana kegiatan tersebut adalah sebagai berikut : ..... LU dan ..... LS (melampirkan
gambar peta citra satelit).
Contoh Gambar Citra Satelit
Nama Kegiatan
xxxx
Alamat Persil
xxxx
Nama Pemrakarsa
xxxx
Koordinat
xxxx
Sumber
Google Earth & Hasil Analisis, 2018

2.1.3 Skala / Besaran Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
Kondisi eksisting pembagian ruang di masing-masing lantai adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Jumlah dan Fungsi Ruangan – Ruangan Rencana Awal

Ketinggian
Luas Lantai Luas masing-masing
No Lantai Fasilitas (m)
(m2) faslitas (m2)
Contoh : Toilet, dapur, lobby, dsbnya Toilet : ... m2,

1 Lantai 1 ……….
dsbnya
Contoh : Ruang direktur, ruang rapat,

2 Lantai 2 ……….
dsbnya
3 Lantai 3 ………. Contoh : Ruang arsip, toilet, dsbnya
4 dsbnya ………. .....
Motor : ….. m2
5 Lahan parkir ………. Contoh: Lahan parkir : ... m2
Mobil : …... m2
Ruang Parkir : ... m2
6 ……….
terbuka Taman : ... m2
Apabila menggunakan SKRK
(Luas lahan = luas terpotong GS)
7 Luas lahan ……….
Apabila menggunakan IMB
(Luas lahan = luas surat tanah)
Luas Luas bangunan = Luas lantai
8 ……….
bangunan 1+2+3+4 dstnya
Tabel 2.3 Kesesuaian Perencanaan Kegiatan dengan SKRK Setelah Tahun 2017
Syarat – syarat SKRK
Ketentuan Persyaratan
No. Jenis Perencanaan Keterangan
(disesuaikan SKRK)
Persyaratan
(halaman 2 SKRK)
1 Peruntukkan …… (sesuaikan …… (sesuaikan dengan judul cover) Kondisi eksisting
Bangunan dengan judul cover) tidak sesuai
SKRK
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
2 a. Maksimum ……………..% Kondisi eksisting
KDB dihitung dari luas lahan KDB tidak sesuai
setelah terpotong GS 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝐿𝑎𝑛𝑡𝑎𝑖 1 SKRK
= × 100%
𝐿𝑢𝑎𝑠 𝐿𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑇𝑒𝑟𝑝𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝐺𝑆
=………… x 100 % Kondisi eksisting
= ………….. % sesuai dengan
SKRK
b. Maksimum …………….. Point KLB
KLB atau ……….. % =
Luas Total Bangunan
× 100% Kondisi eksisting
Luas Lahan Terpotong GS
tidak sesuai
=………… x 100 % SKRK
= ………….. %
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
3 Maksimum ….. meter Ketinggian per lantai :
ketinggian (tinggi per lantai 3-5 1. Lantai 1 = ….. meter Kondisi eksisting
meter) 2. Lantai 2 = ….. meter tidak sesuai
3. Lantai 3 = …. meter SKRK
4. Dstnya
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
4 Garis 1. Muka: …… m 1. Muka: …… m
Sempadan 2. Samping Kiri: …… m 2. Samping Kiri: …… m Kondisi eksisting
Bangunan 3. Samping Kanan: … 3. Samping Kanan: …… m tidak sesuai
Minimal m 4. Belakang: ……m SKRK
No. Syarat – syarat SKRK Perencanaan Keterangan
4. Belakang: …… m
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
5 Ruang 1. ......... dihitung dari Ruang Terbuka
Terbuka luas lahan dibagian 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑅𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑇𝑒𝑟𝑏𝑢𝑘𝑎 (𝑇𝑎𝑚𝑎𝑛+𝑃𝑎𝑟𝑘𝑖𝑟) Kondisi eksisting
= ×
dalam persil tidak sesuai
2. Desain ruang luar 100% SKRK
diselaraskan dengan =………… x 100 %
jenis tanaman untuk = ………….. % Kondisi eksisting
memperindah sesuai dengan
taman, pelindung SKRK
dan pengarah
6 KDH 10% KDH
𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑇𝑎𝑚𝑎𝑛
= × 100% Kondisi eksisting
tidak sesuai
=………… x 100 % SKRK
= ………….. %
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
7 Ketentuan Ketentuan lain-lain 1. Jawaban untuk no 1
Lain-lain pada SKRK 2. Jawaban untuk no 2 Kondisi eksisting
1. 3. Jawaban untuk no 3 tidak sesuai
2. 4. SKRK
3. 5.
4 dstnya Kondisi eksisting
Dstnya sesuai dengan
SKRK
Tabel 2.4 Kesesuaian Perencanaan Kegiatan dengan SKRK Sebelum Tahun 2017
Syarat – syarat SKRK
Ketentuan Persyaratan
No. Jenis Perencanaan Keterangan
(disesuaikan SKRK)
Persyaratan
(halaman 2 SKRK)
1 Peruntukkan ……… (sesuaikan ………(sesuaikan dengan cover Kondisi eksisting
Bangunan dengan cover judul) judul) tidak sesuai
SKRK
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
2 a. Maksimum ……………..% Kondisi eksisting
KDB dihitung dari luas lahan KDB tidak sesuai
setelah terpotong GS 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝐿𝑎𝑛𝑡𝑎𝑖 1 SKRK
= × 100%
=………… x 100 % Kondisi eksisting
= ………….. % sesuai dengan
SKRK
b. Maksimum …………….. Point KLB Kondisi eksisting
KLB atau ……….. % =
Luas Total Bangunan
× 100% tidak sesuai
Luas Lahan Terpotong GS
SKRK
=………… x 100 %
= ………….. % Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
3 Maksimum ….. meter Ketinggian per lantai :
ketinggian (tinggi per lantai 3-5 5. Lantai 1 = ….. meter Kondisi eksisting
meter) 6. Lantai 2 = ….. meter tidak sesuai
7. Lantai 3 = …. meter SKRK
8. Dstnya
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
4 Garis 5. Muka: …… m 5. Muka: …… m
Sempadan 6. Samping Kiri: …… m 6. Samping Kiri: …… m Kondisi eksisting
Bangunan 7. Samping Kanan: … 7. Samping Kanan: …… m tidak sesuai
Minimal m 8. Belakang: ……m SKRK
8. Belakang: …… m
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
5 Ruang Terbuka 3. ......... dihitung dari Ruang Terbuka
luas lahan dibagian 𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑅𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑇𝑒𝑟𝑏𝑢𝑘𝑎 (𝑇𝑎𝑚𝑎𝑛+𝑃𝑎𝑟𝑘𝑖𝑟) Kondisi eksisting
= ×
dalam persil tidak sesuai
4. Desain ruang luar 100% SKRK
diselaraskan dengan =………… x 100 %
jenis tanaman untuk = ………….. % Kondisi eksisting
memperindah taman, sesuai dengan
pelindung dan SKRK
pengarah
6 KDH 10% KDH Kondisi eksisting
𝐿𝑢𝑎𝑠 𝑇𝑎𝑚𝑎𝑛
= × 100% tidak sesuai
SKRK
=………… x 100 %
= ………….. % Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
7 Ratio minimal 1. Setiap 60 m2 luas 1. Jumlah kapasitas parkir
kebutuhan lantai efektif eksisting, sehingga
parkir diharuskan 𝐿𝑢𝑎𝑠𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔𝑝𝑎𝑟𝑘𝑖𝑟
=
𝑆𝑅𝑃
menyediakan 1
(satu) unit tempat
= (……../12,5) Kondisi eksisting
parkir untuk mobil.,
= ……………. tidak sesuai
sehingga tempat
= ….. mobil SKRK
parkir yang harus
2. Tempat parkir masuk ke dalam
disediakan sejumlah
persil. Kondisi eksisting
(Luas Bangunan
sesuai dengan
total/60)
SKRK
= ( ..... / 60 )
= ........... mobil)
2. Tempat parkir harus
masuk ke dalam
persil
8 Jalan dan 1. Lahan yang terkena Lahan yang terkena rencana
Trotoar rencana jalan harus jalan telah direalisasikan untuk
direalisasikan untuk fisik jalan dan trotoar untuk
fisik jalan dan trotoar pejalan kak dengan lebar 1,5 m.
Kondisi eksisting
untuk pejalan kaki. Konstruksi fisik jalan dan trotoar
tidak sesuai
2. Konstruksi fisik jalan disesuaikan dengan ketentuan
SKRK
dan trotoar harus yang berlaku dari Dinas
sesuai dengan Pekerjaan Umum Bina Marga
Kondisi eksisting
ketentuan yang dan Pematusan Kota Surabaya.
sesuai dengan
berlaku dari Dinas
SKRK
Pekerjaan Umum
Bina Marga dan
Pematusan.
9 Saluran tepi Harus membuat / Pemrakarsa akan memelihara
jalan memelihara saluran tepi saluran tepi jalan Kondisi eksisting
jalan dan konstruksi tidak sesuai
fisik harus SKRK
mendapatkan
rekomendasi dari Dinas Kondisi eksisting
Pekerjaan Umum Bina sesuai dengan
Marga dan Pematusan SKRK
Kota Surabaya
10 Tempat Harus dibangun / akan dibangun / disediakan
penampungan disediakan didalam didalam persil, LPS telah Kondisi eksisting
sampah persil dan menyediakan disediakan oleh pihak developer tidak sesuai
LPS SKRK
Kondisi eksisting
sesuai dengan
SKRK
11 Jarak bebas Jarak fisik bangunan, Jarak fisik bangunan, sarana dan Kondisi eksisting
bangunan sarana dan prasaran prasaran Utilitas (Telkom, Gas, tidak sesuai
Utilitas (Telkom, Gas, PDAM, PLN, dll) akan SKRK
PDAM, PLN, dll) sesuai Disesuaikan dengan ketentuan
ketentuan teknis dari teknis dari instansi utilitas. Kondisi eksisting
instansi utilitas. sesuai dengan
SKRK
12 Ketentuan Ketentuan lain-lain 1. Jawaban untuk no 1
Lain-lain pada SKRK 2. Jawaban untuk no 2 Kondisi eksisting
1. 3. Jawaban untuk no 3 tidak sesuai
2. 4. SKRK
3. 5.
4 dstnya Kondisi eksisting
Dstnya sesuai dengan
SKRK
Kesimpulan :
1. Terdapat ketidak sesuaian gambar denah dalam hal pemenuhan ketentuan dalam SKRK, yaitu KDB,
KLB, KDH, dll;
2. Terhadap butir (1) tersebut pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya;
3. Dalam hal/Telah terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor ....... Tanggal Terbit ....., sehingga
dokumen UKL UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses
penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).
Tabel 2.5 Kesesuaian Perencanaan Kegiatan dengan IMB

Syarat – syarat IMB
No. Jenis Ketentuan Persyaratan Perencanaan Keterangan
Persyaratan (disesuaikan IMB)
1. Peruntukkan ..... ..... Kondisi eksisting
Bangunan sesuai dengan
IMB
2 Garis Sempadan  Muka: …… m  Muka: …… m Kondisi eksisting
Bangunan  Samping Kiri: …… m  Samping Kiri: …… m tidak sesuai IMB
Minimal  Samping Kanan: …  Samping Kanan: …… m
m  Belakang: ……m Kondisi eksisting
 Belakang: …… m sesuai dengan
Menyerahkan areal IMB
tanah yg terkena garis
sempadan / pelebaran
jalan kepada
Pemerintah Kota tanpa
ganti rugi atau syarat
apapun sesuai
ketentuan dan
peraturan yang berlaku
Kesimpulan :
1. Terdapat ketidak sesuaian gambar denah dalam hal pemenuhan ketentuan dalam IMB, yaitu garis
sempadan bangunan;
2. Terhadap butir (1) tersebut pemrakarsa akan berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya;
3. Dalam hal/Telah terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan eksisting
terhadap ketentuan syarat zoning pada IMB Nomor ....... Tanggal Terbit ..... , maka dokumen UKL UPL ini
hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan operasional
kegiatan …. (sesuaikan dengan cover) yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat yang
diatur pada IMB dimaksud.
2.1.4 Utilitas Bangunan
Utilitas bangunan kegiatan usaha ini adalah sebagai berikut:
2.1.4.1 Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Limbah Cair Domestik
A. Perhitungan bersumber dari SNI 03-7065-2005
Tabel 2.6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah Tahap Konstruksi
Air Limbah yang
Kebutuhan
Sumber air Jumlah Kebutuhan air bersih dihasilkan
Pengguna (liter/orang.hari
bersih (Orang) rata-rata (m3/hari) (m3/hari)
)
1 2 3 4 = (2*3)/1000 4*0.7
Tahap Konstruksi
60
Pekerja Proyek
(liter/orang/hari)
Kebutuhan Air Domestik
Kebutuhan Air Kebutuhan
25% Terserap tanah
Non Domestik domestik
Total
PDAM Kebutuhan Air
Rata-rata
Faktor Jam
1,5
Puncak
Kebutuhan jam
puncak
Sumber asumsi : SNI 03-7065-2005
Pengelolaan black water dilakukan dengan menggunakan

Volume Limbah Cair Biofilter, sedangkan grey water langsung dialirkan ke
yang dihasilkan …. saluran drainase. Selanjutnya sludge hasil pengurasan
m3/hari Biofilter akan dikelola oleh Instalasi Pengolahan Limbah
Tinja (IPLT) yang diangkut oleh pihak ketiga. (*)
Menyediakan Biofilter dengan jumlah ..... unit dengan

kapasitas ….. m3
(sesuaikan dengan kegiatan usaha) (*) dan akan
dilakukan pengurasan setelah tahap konstruksi berakhir.
Gambar 2.1 Alur Pengolahan Limbah Cair Tahap Konstruksi

Tabel 2.7 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Limbah Cair Domestik Tahap Operasional
Limbah cair
Sumber
Jumlah Kebutuhan Kebutuhan air bersih yang dihasilkan
air Pengguna
(orang) (liter/orang/hari) rata-rata (m3/hari) (m3/hari)
bersih
1 2 3 4 = (2*3)/1000 4*0.7
Tahap Operasional
Karyawan 50 (L/orang/hari)*
Pengunjung (*) 15 (L/orang/hari)*
Penjaga, penghuni
120 (L/orang/hari)*
(*)
Kebutuhan air domestik (WC)
Kebutuhan air
pemeliharaan
25% Kebutuhan domestik Saluran drainase
bangunan dan
PDAM
penyiraman RTH
Total kebutuhan air
rata-rata
Faktor jam puncak 1,5
Kebutuhan jam
puncak (dikalikan
dengan factor jam
puncak)
Sumber asumsi : SNI 03-7065-2005
(*) sesuai dengan kegiatan masing-masing
Untuk pengisian kode W disesuaikan dengan kegiatan masing-masing seperti
restoran = 15 L/orang/hari, rumah sakit = 500 L/tempat tidur pasien/hari,
sekolah dasar = 40 L/orang/hari, SLTP = 50 L/orang/hari, SMA/SMK = 80 L/orang/hari, ruko/rukan = 50
L/orang/hari, kantor = 50 L/orang/hari, toko = 5 L/orang/hari,
industry = 50 L/orang/hari, hotel = 250 L/tempat tidur /hari
B. Perhitungan bersumber dari rekening PDAM 3 bulan terakahir (Rekening Air PDAM Lampirkan) (*)
 Kebutuhan air bersih per 3 bulan = …… m3/bulan + …… m3/bulan + …… m3/bulan
= ……. m3/3 bulan
 Kebutuhan air bersih per bulan = ……. m3/3 bulan : 3 bulan = ……. m3/bulan
 Kebutuhan air bersih per hari = ……. m3/bulan : 30 hari = ……. m3/hari
 Limbah cair yang dihasilkan per hari = ……. m3/hari x 70% = ……. m3/hari
2.1.4.1.1 Rencana Pengolahan Limbah Cair
Volume Limbah Cair yang Menyediakan Grease trap sebanyak .... unit volume …. m3 dari aktifitas
dihasilkan …… m3/hari dapur (*) Pengurasan Grease trap setiap 2 hari sekali (*) Menyediakan
Biofilter dengan jumlah ..... unit dengan kapasitas ….. m3 Pengurasan
Biofilter setiap 5 tahun sekali
Pengelolaan black water dilakukan dengan menggunakan Biofilter,

sedangkan grey water langsung dialirkan ke saluran drainase. Selanjutnya
sludge hasil pengurasan Biofilter akan dikelola oleh Instalasi Pengolahan
Limbah Tinja (IPLT) yang diangkut oleh pihak ketiga. (*)
Gambar 2.2 Alur Pengolahan Limbah Cair Tahap Operasional
2.1.4.2 Pengelolaan Limbah Padat
Tabel 2.8 Perhitungan Prakiraan Timbulan Sampah Domestik Tahap Konstruksi

Kebutuhan Jumlah timbulan sampah
Pengguna Jumlah
Sumber (liter/orang/hari) (Liter/orang/hari)
1 2 3 4 = (2*3)
Kegiatan
Pekerja Proyek 2,5 (liter/orang/hari)
domestik
Total sampah domestik
Sumber asumsi : SNI 3242:2008
Timbulan sampah domestik  Menyediakan tempat sampah plastik volume 10 liter

……….. liter/orang/hari sebanyak (total sampah domestik/10 liter) = ..... unit (*)
 Menyediakan tempah sampah di luar ruangan berupa
tempat sampah plastik beroda volume (total sampah
domestik * 2 hari) = ….. liter ≈ … m3 sebanyak … unit (*)
Pengangkutan oleh petugas kebersihan

ke TPS Kelurahan XX (*)
Gambar 2.3 Alur Pengelolaan Sampah Domestik Tahap Konstruksi
Tabel 2.9 Perhitungan Prakiraan Timbulan Limbah Padat Domestik Tahap Operasional
Kebutuhan Jumlah timbulan limbah
Pengguna Jumlah
Sumber (liter/orang/hari) padat (liter/hari)
1 2 3 4 = (2*3)
Timbulan Karyawan (*) 2,5 L/orang/hari*
limbah padat
domestik Pengunjung (*) 2,5 L/orang/hari*
organik Penjaga, Penghuni (*) 2,5 L/orang/hari*
Timbulan Limbah Padat Sisa Makanan Dapur
(Khusus kegiatan Restoran/Cafe/ seperti bahan makanan kadaluarsa) optional
(kg/hari) atau (liter/hari)
Total timbulan limbah padat domestik organik
Timbulan
Karyawan,
limbah padat 25% dari Timbulan limbah padat
pengunjung, penjaga,
domestik domestik anorganik
penghuni
anorganik
Total timbulan limbah padat domestik organik + anorganik
Sumber asumsi : SNI 3242:2008
Timbulan Limbah Padat Domestik Menyediakan tempat sampah di dalam ruangan volume 10 liter
Organik dan Anorganik sebanyak (total timnbulan/10 liter) = …. unit (*). Menyediakan
………. liter/orang/hari tempah sampah di luar ruangan dengan dilengkapi penyekat untuk
memisah limbah padat organik dan anorganik volume (total
timbulan * 2 hari) = …. liter ≈ … m3 sebanyak … unit (*)
Melakukan langkah 3R dengan membedakan limbah padat

domestik anorganik dengan limbah padat organik sehingga limbah
padat domestik anorganik yang masih memiliki nilai ekonomis
seperti kardus, kertas, plastik dsbnya akan dijual ke pemulung/pihak
ketiga.
Pengangkutan oleh petugas kebersihan ke

TPS Kelurahan …………. (*)
Gambar 2.4 Alur Pengelolaan Limbah Padat Domestik Tahap Operasional
2.1.5 Sumber Tenaga Listrik
Tabel 2.10 Sumber Tenaga Listrik

Sumber Energi Listrik Jumlah (unit) Kapasitas
PLN ..... Unit .......... Watt
Genset (*) ..... Unit .......... Watt
2.1.6 Kapasitas Parkir (*)
Kegiatan usaha ini menyediakan lokasi parkir dengan perhitungan sebagai berikut :
Tabel 2.11 Perhitungan Lahan Parkir

SRP Jumlah Kendaraan
No. Lahan parkir
(1) (1)/(2)
Luas lahan parkir
1. Lahan parkir (Mobil) ….. Mobil
mobil / 12,5
Luas lahan parkir
2 Lahan parkir (Motor) ….. Motor
motor / 1,5
2.1.7 Sistem Drainase (*)
Saluran drainase yang berada di dalam dan luar lokasi persil memiliki kedalaman dan lebar ( ….. m x ….. m)
yang berfungsi untuk menyalurkan air hujan dan limbah cair dari outlet biofilter dengan hasil pengolahan yang
telah sesuai dengan baku mutu air limbah yaitu Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 72 tahun 2013.
2.1.8 Sistem Proteksi Bangunan (*)
Sistem proteksi bangunan terhadap bahaya kebakaran, akan dipasang tabung APAR jenis dry chemical powder
di lokasi-lokasi yang strategis dan mudah dijangkau dengan ketentuan mengacu pada Peraturan Pemerintah
Pekerja Umum No. 26 Tahun 2008. Melengkapi bangunan dengan tangga darurat kebakaran, jalur evakuasi
kebakaran, titik kumpul evakuasi kebakaran serta jalur akses kendaraan pemadam kebakaran yang tidak
terhalang oleh apapun. Dalam kegiatan ini kategori hunian bahaya kebakaran sedang dengan potensi
kebakaran 139 m2 (*).
Tabel 2.12 Jumlah APAR yang Direncanakan
Luas Potensi terjadinya
Jumlah APAR (3 kg)
bangunan kebakaran (m2)
No Bangunan 2 jenis dry chemical powder
(m )
(1) (2) (1) / (2)
1 Lantai 1 ..... 139* = Luas bangunan / 139
= …..
2 Lantai 2 Dstny
3 Lantai 3 dstnya
4 Dstnya dstnya
Total ……
(*) sesuai dengan kegiatan masing-masing , Ringan = 278 m2, Sedang = 139 m2, Berat = 93 ft2
2.1.9 Penghijauan di sekitar lokasi (*)
Luas lahan yang dimiliki oleh pemrakarsa adalah seluas ………. m2 maka menurut Peraturan Daerah Kota
Surabaya No.7 Tahun 2002 maka pemrakarsa diwajibkan menanam setidaknya 1 pohon untuk luas lahan
<240m2 dan minimal 3 pohon untuk luas lahan >240m 2, untuk memenuhi standar minimal yang dibutuhkan,
pemrakarsa berencana akan menanam pohon yang berfungsi sebagai penyerap polutan, peneduh dan untuk
meningkatkan estetika lingkungan.
Perhitungan jumlah pohon untuk Kegiatan ….(sesuai dengan judul cover) adalah sebagai berikut :
= (Luas Lahan / 240) x 3 = .................. pohon. (*) sesuai dengan kegiatan masing-masing
2.1.10 Limbah B3 (*)
Limbah B3 yang dihasilkan di dalam kegiatan ini adalah sebagai berikut :
Tabel 2.13 Perhitungan Prakiraan Timbulan Limbah B3 Tahap Operasional

No Sumber Limbah B3 Volume
Tahap Operasional
Limbah Padat
Sumber Limbah Padat B3 (*) Volume (kg/m3)/hari/bulan (*)
1 (Contoh: majun, wadah oli, wadah aerosol, aki bekas, .....
jarum suntik bekas, kemasan tinta bekas, preparat
pengambilan sampel, wadah reagen bekas, alat
limbah medis, organ tubuh bekas operasi, detergen,
lampu listrik, baterai, dstnya)
Total .....
Limbah Cair
Sumber Limbah Cair B3 (*) Volume (liter/m3)/hari/bulan
1 (Contoh: oli bekas, air aki, darah, reagen, limbah .....
house keeping, dstnya)
Total .....

Sumber Limbah Padat B3 Menyediakan tempat untuk penyimpanan limbah padat B3
berupa Majun (Contoh) berupa ….. volume ….. berjumlah ….. unit
volume ..... (kg/m3)/hari/
bulan
Menyediakan tempat penyimpanan sementara (TPS) B3 di dalam persil

volume
…… m3 dengan p x l x t .... yang berjumlah …. unit dan disimpan
sementara di dalam TPS limbah B3 sesuai ketentuan pada PP Nomor 101
Tahun 2014 (*)
Pengangkutan dengan pihak ketiga yang memiliki izin

sebagai berikut ……………………………… (*)
Gambar 2.5 Alur Pengelolaan Limbah Padat B3 Tahap Operasional
2.1.11 Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/ atau Kegiatan (*)
Tahap Pra Konstruksi

Pengurusan perijinan Keresahan masyarakat
Tahap Konstruksi
Pengurukan lahan Penurunan kualitas udara ambient, adanya timbulan
material dan tanah galian, penurunan keanekaragaman
vegetasi, potensi kebakaran, gangguan K3, peningkatan
kebisingan, penurunan sanitasi lingkungan
Operasional base camp Terbukanya kesempatan kerja, peningkatan limbah cair,
peningkatan limbah padat, tumbuhnya sektor informal,
gangguan kamtibmas
Mobilisasi alat berat dan material Penurunan kualitas ambient, peningkatan kebisingan,
penurunan kinerja jalan dan pedestrian di sekitar lokasi
kegiatan, timbulnya ceceran material, peningkatan
kemacetan lalu lintas, timbulnya getaran, adanya
keretakan bangunan dan tuntutan ganti rugi, potensi
terjadinya kecelakaan terhadap pengguna jalan
Konstruksi pondasi bawah Peningkatan kebisingan, timbulnya getaran, adanya
keretakan bangunan dan tuntutan ganti rugi, gangguan
K3, penurunan kualitas ambient, timbulnya
genangan/banjir, adanya timbulan material dan tanah
galian, potensi kebakaran, penurunan sanitasi
lingkungan
Konstruksi pondasi atas Potensi kebisingan, potensi kebakaran, gangguan K3,
penurunan kualitas ambient, adanya timbulan material
dan tanah galian, penurunan sanitasi lingkungan
Kegiatan finishing dan Mechanical Electrical Potensi kebakaran, peningkatan kebisingan, gangguan
(ME) K3, penurunan kualitas ambient, adanya timbulan
kegiatan finishing dan Mechanical Electrical (ME),
Kegiatan penghijauan Peningkatan kesehatan lingkungan
Pembongkaran base camp Penurunan kualitas ambien, peningkatan kebisingan,
adanya timbulan material, gangguan K3,
Demobilisasi materail dan alat berat Penurunan kualitas ambient, peningkatan kebisingan,
penurunan kinerja jalan dan pedestrian di sekitar lokasi
kegiatan, timbulnya ceceran material, peningkatan
kemacetan lalu lintas, timbulnya getaran, adanya
keretakan bangunan dan tuntutan ganti rugi, potensi
terjadinya kecelakaan terhadap pengguna jalan
Tahap Operasional
Kegiatan karyawan, pengunjung, penjaga Peningkatan limbah cair, peningkatan limbah padat,
kesempatan kerja
Kegiatan genset (*) Timbulnya limbah B3, peningkatan kebisingan,
gangguan K3, potensi kebakaran, penurunan kualitas
ambien
Kegiatan bongkar muat (*) Peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan
kualitas ambient, penurunan kinerja jalan
Kegiatan pemeliharaan bangunan Gangguan K3, penurunan kualitas udara ambien,
peningkatan kesehatan lingkungan, peningkatan
kebisingan
Kegiatan toko,kantor,ruko,rukan (*) Penurunan kualitas udara ambien, timbulnya
genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan
distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja
jalan
(*) dan seterusnya sesuai dengan kegiatan masing-masing

BAB 3
DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Berdasarkan kesimpulan pada Bab II Tabel Kesuaian SKRK/IMB, bahwa bangunan …. (sesuaikan dengan
judul cover) diketahui adanya ketidak sesuaian terhadap ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur pada
SKRK/IMB Nomor ..... Tanggal Terbit ....., antara lain pelanggaran Garis Sempadan Bangunan, Maksimum
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) yang sesuai dengan ketentuan sebesar .......... %, namun pada bangunan
eksisting sebesar.............. %, Maksimum Koefisien Lantai Bangunan (KLB) yang sesuai dengan ketentuan
sebesar .............. %, namun pada bangunan eksisting sebesar.............. %, Maka dokumen UKL UPL ini
kegiatan ….. (sesuaikan dengan judul cover) yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan
syarat-syarat zoning yang diatur pada SKRK/IMB dimaksud.
Kegiatan ……. (sesuaikan dengan judul cover) yang secara terletak di Jalan ..... secara administrasi terletak
di Kelurahan ..... , Kecamatan ....., Kota Surabaya saat ini berada Konstruksi dan Operasional sehingga
tinjauan dampak kegiatan difokuskan pada kegiatan Konstruksi dan Operasional. Dampak yang terjadi pada
tahap Konstruksi dan Operasional diperlukan pengelolaan dan pemantauan agar dampak yang terjadi tidak
menganggu kegiatan …….. (sesuaikan dengan judul cover), sedangkan dampak yang terjadi pada tahap
Konstruksi dan Operasional memerlukan pengelolaan dan pemantauan dalam jangka waktu yang cukup
panjang dan berkesinambungan karena tahap Konstruksi dan Operasional merupakan tahapan yang paling
lama memberikan dampak terhadap masyarakat sekitar Kelurahan ...... Kegiatan Konstruksi dan Operasional
akan memberikan dampak baik dampak positif maupun dampak negatif, sehingga dalam pelaksanaannya perlu
dilakukan pula upaya pengelolaan lingkungan sehingga dapat diidentifikasi dampak-dampak yang kemungkinan
akan terjadi beserta cara pengelolaan maupun pemantauannya. Identifikasi dampak lingkungan yang akan
terjadi beserta besaran dampaknya dari kegiatan konstruksi dan operasional adalah sebagai berikut.
3.1 Tabel Intansi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
No Jenis Dampak Instansi Pengelola Dampak Lingkungan
Pemrakarsa DLH DPUCKTR DPUBMP Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Dinas Kecamatan PDAM
Kesehatan Kebersihan Perdagangan Perhubungan Kebakaran Tenaga
dan Ruang dan Kerja
Terbuka Perindustrian
Hijau
Tahap Prakonstruksi
1 Keresahan X X
Masyarakat
Tahap Konstruksi
1 Terbukanya X X
Kesempatan Kerja
2 Peningkatan X X
Limbah Cair
3 Peningkatan X X
Limbah Padat
4 Tumbuhnya Sektor X X
Informal
5 Gangguan X X
Kamtibmas
6 Penurunan X X
Kualitas Udara
Ambien
7 Adanya Timbulan X X
Material dan
Tanah Galian
dan Ruang dan Kerja
Hijau
8 Penurunan X X
Keanekaragaman
Vegetasi
9 Potensi Kebakaran X X
10 Gangguan K3 X X
11 Penurunan X X
Sanitasi
Lingkungan
12 Peningkatan X X
Kebisingan
13 Penurunan Kinerja X X
Jalan dan
Pedestrian Sekitar
Lokasi Kegiatan
14 Timbulnya X X
Ceceran Material
15 Peningkatan X X
Kemacetan Lalu
Lintas
16 Timbulnya X X
Getaran
dan Ruang dan Kerja
Hijau
17 Adanya Keretakan X X X
Bangunan dan
Tuntutan Ganti
Rugi
18 Potensi Terjadinya X X
Kecelakaan
Terhadap
Gangguan Jalan
19 Timbulnya X X
Genangan/Banjir
20 Adanya Timbulan X X
Finishing,
Mechanical,
Electrical
21 Peningkatan X X
Kesehatan
Lingkungan
22 Timbulnya Limbah X X
B3
23 Gangguan X X
Distribusi Air
PDAM
dan Ruang dan Kerja
Hijau
Tahap Operasional
1 Peningkatan
X X
Limbah Cair
2 Peningkatan
X X
Limbah Padat
3 Kesempatan Kerja X X
4 Penurunan
Kualitas Udara X X
Ambient
5 Timbulnya
X X
Genangan/banjir
6 Potensi Kebakaran X X
7 Gangguan
X X
Distribusi Air
8 Keresahan
X X
Masyarakat
9 Penurunan Kineja
X X
Jalan
10 Peningkatan
X X
Kebisingan
dan Ruang dan Kerja
Hijau
11 Gangguan K3 X X
12 Timbulnya Limbah
X X
B3
13 Peningkatan
Limbah Lemak X X
dan Minyak
14 Adanya Hewan
X X
Vektor pada Dapur
15 Adanya Makanan
X X
Kadaluarsa
16 Peningkatan
Kesehatan X X
Lingkungan
17 Limbah Padat
X X
Dapur
18 Peningkatan
Limbah Padat dari
X X
Kegiatan
Operasional
19 Peningkatan
Limbah Cair dari X X
Kegiatan
dan Ruang dan Kerja
Hijau
Operasional
20 Adanya Penyakit
X X
Menular
21 Peningkatan
Gelombang X diskominfo
Elektromagnetik
22 Potensi
Kerobohan X X
Menara
23 Potensi Kilatan
X X
Petir
24 Gangguan
Kesehatan X X
Masyarakat
Jumlah 25 5
Tabel 3.2 Matriks Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
Institusi Pengelola
Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Keterangan
Lingkungan
Sumber Jenis Besaran Lokasi Periode Lokasi Periode
Bentuk Upaya Bentuk Upaya
Dampak Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan Pemantauan Pemantauan
Pengelolaan Pemantauan
Lingkungan Lingkungan Lingkungan Lingkungan
Lingkungan Hidup Lingkungan Hidup
Hidup Hidup Hidup Hidup
Tahap Pra Konstruksi
Institusi Pengelola
Lingkungan
Kegiatan Keresahan Adanya satu  Melakukan proses Di lokasi Setiap kali Melakukan Di lokasi persil Awal Pelaksana :
Pengurusan Masyarakat pengaduan perijinan, terutama ijin persil melakukan pengecekan ………………. melakukan Pemrakarsa
Perijinan oleh tempat usaha dan ijin ……………… pengurusan kelengkapan ijin . proses Pengawas
masyarakat operasional .. ijin usaha operasional dan ijin perijinan Leading Sektor :
sekitar terkait tempat usaha Aparat keamanan
kegiatan lingkungan setempat
usaha Kantor Kelurahan
………………..
Kantor Kecamatan
………………..
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Tahap Konstruksi
Operasional Terbukanya Pekerja yang  Merekrut pekerja yang Di lokasi Sebelum Memantau Di lokasi Sebelum Pelaksana :
Base Camp Kesempata dibutuhkan ahli dalam bidangnya persil dilakukannya pekerjaan dari persil dilakukannya Pemrakarsa
n Kerja sebanyak ... baik pekerja terdidik, ……………… kegiatan pada tenaga kerja yang ………………. kegiatan Pengawas
orang tenaga terampil, dan .. tahap terekrut sesuai skill . pada tahap Leading Sektor :
tenaga kerja non skill konstruksi masing-masing konstruksi Dinas Tenaga Kerja
 Tidak memperkerjakan Kota Surabaya
pekerja di bawah umur Pengawas Terkait :
18 tahun Dinas Lingkungan
 Memberi fasilitas Hidup Kota
berupa jaminan Surabaya
Kesehatan dan uang Pelaporan:
kematian kepada Dinas Lingkungan
pekerja Hidup Kota
Surabaya
Operasional Peningkata Volume  Mengolah limbah cair Kamar Mandi Satu minggu Melakukan Biofilter Setiap 6 Pelaksana :
Base Camp n Limbah limbah cair domestik degan ...... , sekali selama pemantauan bulan sekali Pemrakarsa
Cair domestik kapasitas ..... m3 , kegiatan terhadap limbah cair bulan selama Pengawas
Institusi Pengelola
Lingkungan
sebesar jumlah ..... unit karena berlangsung domestic yang kegiatan Leading Sektor :
...m3/hari lebih ramah lingkungan dihasilkan dengan berlangsung Dinas Lingkungan
 Melakukan pengurasan melakukan analisis pada tahap Hidup Kota
diakhir masa pakai laboratorium konstruksi Surabaya
Base Camp Pekerja mengenai Instansi Terkait :
parameter Dinas Lingkungan
limbah cair domestik Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasional Peningkata Jumlah  Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap 2 hari Pelaksana :
Base Camp n Limbah timbulan sampah di dalam ruang sampah di selama koordinasi dengan sampah di sekali Pemrakarsa
Padat sampah dengan volume 10 liter dalam kegiatan petugas kebersihan luar ruangan selama Pengawas
sebesar ..... sebanyak ..... unit dan ruangan berlangsung lingkungan (di depan kegiatan Leading Sektor :
liter/hari tempah sampah di setempat untuk persil) konstruksi Dinas Kebersihan
depan persil dengan pengangkutan/pemb berlangsung dan Ruang Terbuka
volume ..... liter ≈ ….m 3 uangan sampah ke Hijau Kota Surabaya
sebanyak ..... unit TPS Kelurahan Instansi Terkait :
 Timbulan sampah ……………….. Dinas Lingkungan
diambil oleh petugas Hidup Kota
kebersihan setiap hari Surabaya
dan diangkut menuju Pelaporan :
TPS Kelurahan Dinas Lingkungan
……………… Hidup Kota
Surabaya
Operasional Tumbuhnya Adanya PKL  Menyediakan petugas Sekitar Setiap hari Melakukan Sekitar Setiap hari Pelaksana :
Base Camp Sektor yang untuk menjaga PKL kegiatan selama pemantauan kegiatan selama Pemrakarsa
Informal berjualan di tidak berjualan di usaha kegiatan terhadap aktifitas usaha kegiatan Pengawas
sekitar sekitar kegiatan usaha konstruksi PKL konstruksi Leading Sektor :
kegiatan  Menyediakan lahan berlangsung berlangsung Kecamatan ....
usaha tersendiri untuk PKL Instansi Terkait :
berjualan Dinas Lingkungan
 Menambahkan pagar Hidup Kota
pembatas untuk Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
menghalau PKL masuk Pelaporan :
di area proyek Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Operasional Gangguan Adanya  Tidak melakukan Sekitar Base Setiap hari Melakukan Sekitar Base Setiap hari Pelaksana :
Base Camp Kamtibmas konflik antara aktifitas yang Camp selama pemantauan Camp selama Pemrakarsa
masyarakat menganggu warga kegiatan terhadap aktifitas kegiatan Pengawas
dengan masyarakat konstruksi pekerja pada Base konstruksi Leading Sektor :
pekerja  Membatasi jam bekerja berlangsung Camp pekerja berlangsung Kecamatan ....
pekerja dan berkunjung Instansi Terkait :
tamu Dinas Lingkungan
 Membuat kotak saran Hidup Kota
pengaduan di lokasi Surabaya
kegiatan dan Kelurahan Pelaporan :
...... untuk menampung Dinas Lingkungan
keluhan dan saran Hidup Kota
masyarakat Surabaya
 Menyampaikan dan
melaporkan copy kartu
identitas pekerja ke
RT, RW, Kelurahan
......., setempat serta
menerapkan tata tertib
pada pekerja
Pengurukan Penurunan Parameter  Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Lahan Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Udara COx, dan saat kegiatan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Ambien NOx berlangsung pada berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
musim kemarau. sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
 Menggunakan masker yang dilakukan Hidup Kota
untuk pekerja Surabaya
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pengurukan Adanya Timbulan  Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Lahan Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama Pemrakarsa
Material Tanah Galian penampungan n kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
dan Tanah sebesar .....  material yang terletak di material dan berlangsung visual terhadap tanah galian berlangsung Leading Sektor :
Galian dalam persil kegiatan tanah galian sistem Dinas Kebersihan
dengan luas yang pengelolaan yang dan Ruang Terbuka
mencukupi dilakukan Hijau Kota Surabaya
 Melakukan Instansi Terkait :
pengangkutan Dinas Lingkungan
menggunakan truk /pick Hidup Kota
up dengan bak tertutup Surabaya
agar tidak tercecer Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pengurukan Penurunan Berkurangnya  Melakukan semua Vegetasi Setiap hari Melakukan Vegetasi yang Setiap hari Pelaksana :
Lahan Keanekara Vegetasi pendokumentasian yang Selama pengamatan berkurang Selama Pemrakarsa
gaman kondisi lahan/area berkurang kegiatan lapangan secara pada area kegiatan Pengawas
Vegetasi dalam kegiatan pada area berlangsung visual terhadap dalam proyek berlangsung Leading Sektor :
sebelum dimulainya dalam proyek sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
kegiatan yang dilakukan dan Ruang Terbuka
 Melakukan penanaman Hijau Kota Surabaya
kembali dan menata Instansi Terkait :
ulang vegetasi yang Dinas Lingkungan
berkurang Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pengurukan Potensi Adanya  Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Lahan Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek Selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Institusi Pengelola
Lingkungan
galian pada tempat kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
yang aman berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
 Tidak membuang sistem Dinas Pemadam
puntung rokok pengelolaan yang Kebakaran Kota
sembarangan dilakukan Surabaya
 Melakukan pengecekan Instansi Terkait :
pada alat-alat yang Dinas Lingkungan
digunakan secara Hidup Kota
berkala Surabaya
 Membuat SOP terkait Pelaporan :
kebakaran Dinas Lingkungan
 Menyediakan APAR di Hidup Kota
area dalam proyek Surabaya
Pengurukan Gangguan Jumlah  Memasang barikade Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Lahan K3 kecelakaan pada swing area alat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
kerja berat yang bekerja di kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
yang terjadi. sisi jalur lalu lintas berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
 Menyediakan APD dan sistem Dinas Tenaga Kerja
alat P3K sebagai pengelolaan yang Kota Surabaya
pertolongan pertama dilakukan Instansi Terkait :
sebelum dirujuk ke Dinas Lingkungan
puskesmas/klinik/ Hidup Kota
rumah sakit terdekat Surabaya
 Menerapkan sistem Pelaporan :
Manajemen K3 dan Dinas Lingkungan
SOP tentang K3 Hidup Kota
dengan memuat Surabaya
penerapannya dalam
RKS (Rencana Kerja
dan Syarat) pada
dokumen kontrak kerja
dengan karyawan
 Menyediakan APD
seperti helm, masker,
kacamata, sepatu
safety, penutup telinga
Institusi Pengelola
Lingkungan
dsbnya
 Mengikutsertakan
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
 Melakukan
penanganan pertama
bila ada kecelakaan
kerja ke puskesmas
atau rumah sakit
terdekat
Pengurukan Penurunan Jumlah vektor  Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Lahan Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Lingkungan bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
sosialisasi tentang berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
peningkatan sanitasi sistem Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam pengelolaan yang Kota Surabaya
dan sekitar rumah, dilakukan Instansi Terkait :
menutup bak Dinas Lingkungan
sampah,dan menutup Hidup Kota
makanan. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pengurukan Peningkata Kebisingan  Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Lahan n ≤ 60 dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
 Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
keliling dengan tinggi sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
yang disesuaikan yang dilakukan Hidup Kota
dengan proyek untuk Surabaya
mengurangi kebisingan Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Institusi Pengelola
Lingkungan
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Penurunan Parameter  Mewajibkan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Kualitas debu, SOx, pengangkut material tempat selama pengamatan menurunkan selama Pemrakarsa
dan Material Udara COx, dan urukan agar memberi menurunkan kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
Ambien NOx penutup pada bak agar material dan berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Leading Sektor :
material tidak tercecer kendaraan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Lingkungan
di jalan pengangkut yang dilakukan Hidup Kota
 Melakukan pencucian Surabaya
ban dan bak Instansi Terkait :
kendaraan(truk/mobil, Dinas Lingkungan
dsb) sebelum keluar Hidup Kota
dari lokasi proyek Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Peningkata Kebisingan ≤  Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat n 60 dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama Pemrakarsa
dan Material Kebisingan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan kegiatan Pengawas
secara serentak. pengangkut berlangsung visual terhadap pengangkut berlangsung Leading Sektor :
alat berat dan sistem alat berat dan Dinas Lingkungan
material pengelolaan yang material Hidup Kota
dengan jarak dilakukan dengan jarak Surabaya
± ± Instansi Terkait :
200 meter 200 meter dari Dinas Lingkungan
dari batas proyek. Hidup Kota
batas proyek. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
Mobilisasi Penurunan Adanya jalan  Melakukan semua Jalan dan Setiap hari Melakukan Jalan dan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Kinerja yang pendokumentasian pedestrian selama pengamatan pedestrian selama Pemrakarsa
dan Material Jalan dan berlubang dan kondisi jalan dan yang dilalui kegiatan lapangan secara yang dilalui kegiatan Pengawas
pedestrian rusaknya pedestrian sebelum kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Leading Sektor :
di sekitar pedestrian dimulainya kegiatan pengangkut sistem pengangkut Dinas PU Bina
lokasi pada bangunan yang alat berat dan pengelolaan yang alat berat dan Marga dan
kegiatan dilalui kendaraan material dilakukan material Pematusan Kota
pengangkut alat berat dengan jarak dengan jarak Surabaya
dan material dengan ± 200 meter ± Instansi Terkait :
jarak ± 200 meter dari dari batas 200 meter dari Dinas Lingkungan
batas proyek proyek. batas proyek. Hidup Kota
 Menggunakan Surabaya
kendaraan pengangkut Pelaporan :
material dan alat berat Dinas Lingkungan
sesuai kelas jalan yang Hidup Kota
dilalui Surabaya
 Pembatasan tonase
kendaraan pengangkut
material dan alat berat
sesuai kelas jalan
 Melakukan perbaikan
jalan yang berlubang
dan menata ulang
pedestrian yang rusak
Mobilisasi Timbulnya Adanya  Mewajibkan Sepanjang Setiap hari Melakukan Sepanjang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Ceceran ceceran pengangkut material jalan yang selama pengamatan jalan yang selama Pemrakarsa
dan Material Material material yang urukan agar memberi dilalui kegiatan lapangan secara dilalui kegiatan Pengawas
jatuh di penutup pada bak agar kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Leading Sektor :
sepanjang material tidak tercecer pengangkut sistem pengelolaan pengangkut Dinas Kebersihan
jalan yang di jalan alat berat dan yang dilakukan alat berat dan dan Ruang Terbuka
dilalui material material Hijau Kota Surabaya
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Peningkata Penurunan  Melakukan mobilisasi Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat n tingkat alat berat dan material tempat selama pengamatan menurunkan selama Pemrakarsa
dan Material Kemacetan layanan secara bertahap. menurunkan kegiatan lapangan secara material. kegiatan Pengawas
Lalu Lintas jalan  Melakukan pengaturan material. berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
jam kedatangan alat sistem pengelolaan Dinas Perhubungan
berat dan material agar yang dilakukan Kota Surabaya
tidak berlangsung saat Instansi Terkait :
jam sibuk. Dinas Lingkungan
 Mengatur interval antar Hidup Kota
kendaraan sehingga Surabaya
tidak mengganggu arus Pelaporan :
lalu lintas Dinas Lingkungan
 Menyediakan tempat Hidup Kota
penyimpanan material Surabaya
dan area parkir
alat berat dan material
dengan luas yang
mencukupi di dalam
lokasi proyek, sehingga
tidak mengganggu jalur
lalu lintas
 Pada saat jam sibuk,
tidak melakukan
pekerjaan
menggunakan alat
berat yang berada di
jalur lalu lintas
 Tidak memarkir alat
berat pada jalur lalu
lintas
 Menempatkan petugas
Institusi Pengelola
Lingkungan
untuk mengatur lalu
lintas pada saat alat
berat bekerja di dekat
jalur lalu lintas
Mobilisasi Timbulnya Getaran ≤ 50  Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Getaran dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama Pemrakarsa
dan Material secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan kegiatan Pengawas
 Menggunakan alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas Perumahan
kendaraan pengangkut material yang dilakukan material Rakyat dan
material dan alat berat dengan jarak dengan jarak Kawasan
sesuai kelas jalan yang ± ± Permukiman, Cipta
dilalui. 200 meter 200 meter dari Karya dan Tata
 Mengangkut material dari batas proyek. Ruang Kota
dengan berat sesuai batas proyek. Surabaya
 perizinan alat angkut Instansi Terkait :
yang dipergunakan. Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Adanya Jumlah  Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Keretakan bangunan pendokumentasian yang dilalui selama pengamatan yang selama Pemrakarsa
dan Material Bangunan yang kondisi bangunan kendaraan kegiatan lapangan secara dilalui kegiatan Pengawas
dan mengalami sebelum dimulainya pengangkut berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Leading Sektor :
Tuntutan keretakan kegiatan pada alat berat dan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Perumahan
Ganti Rugi bangunan yang dilalui material yang dilakukan alat berat dan Rakyat dan
kendaraan pengangkut dengan jarak material Kawasan
alat berat dan material ± dengan jarak Permukiman, Cipta
dengan jarak ± 200 200 meter ± Karya dan Tata
meter dari batas dari 200 meter dari Ruang Kota
proyek. batas proyek. batas proyek. Surabaya
 Melakukan SOP dan Kecamatan .....
penggantian kerusakan Instansi Terkait :
Institusi Pengelola
Lingkungan
bangunan antara Dinas Lingkungan
pemrakarsa dengan Hidup Kota
pemilik bangunan Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Potensi Adanya  Melakukan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Terjadinya Pengguna pembersihan dan kegiatan selama pengamatan kegiatan selama Pemrakarsa
dan Material Kecelakaan Jalan yang pembasahan lahan di usaha kegiatan lapangan secara usaha kegiatan Pengawas
Terhadap mengalami sekitar lokasi proyek berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
Pengguna kecelakaan  Menambahkan tanda sistem pengelolaan Dinas Perhubungan
Jalan pengumuman atau yang dilakukan Kota Surabaya
lampu proyek agar Instansi Terkait :
pengguna jalan Dinas Lingkungan
mengetahui ada Hidup Kota
kegiatan tersebut Surabaya
adanya kecelakaan Dinas Lingkungan
pada pengguna jalan Hidup Kota
selama kegiatan Surabaya
berlangsung
 Melakukan pertolongan
pertama dengan
membawa korban ke
klinik, puskesmas atau
rumah sakit terdekat
Konstruksi Peningkata Kebisingan ≤  Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi n 60 dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
 Menggunakan tiang berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
pancang yang sesuai sistem pengelolaan Dinas Lingkungan
dengan kegiatan yang dilakukan Hidup Kota
 Menambahkan pagar Surabaya
keliling dengan tinggi Instansi Terkait :
Institusi Pengelola
Lingkungan
yang disesuaikan Dinas Lingkungan
dengan proyek untuk Hidup Kota
mengurangi kebisingan Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Timbulnya Getaran ≤ 50  Menggunakan alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Getaran dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah kebisingan yang rendah kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
sistem pengelolaan Dinas Perumahan
yang dilakukan Rakyat dan
Kawasan
Permukiman, Cipta
Karya dan Tata
Ruang Kota
Surabaya
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Jumlah  Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Keretakan bangunan pendokumentasian yang retak selama pengamatan yang retak selama Pemrakarsa
Bawah Bangunan yang kondisi bangunan dengan jarak kegiatan lapangan secara dengan jarak kegiatan Pengawas
dan mengalami sebelum dimulainya ± berlangsung visual terhadap ± 200 meter berlangsung Leading Sektor :
Tuntutan keretakan kegiatan pada 200 meter sistem pengelolaan dari batas Dinas Perumahan
Ganti Rugi bangunan yang dilalui dari yang dilakukan proyek. Rakyat dan
kendaraan pengangkut batas proyek. Kawasan
alat berat dan material Permukiman, Cipta
dengan jarak ± 200 Karya dan Tata
meter dari batas proyek Ruang Kota
Institusi Pengelola
Lingkungan
 Melakukan SOP Surabaya dan
penggantian kerusakan Kecamatan .....
bangunan antara Instansi Terkait :
pemrakarsa dengan Dinas Lingkungan
pemilik bangunan Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Gangguan Jumlah  Memasang barikade Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi K3 kecelakaan pada swing area alat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah kerja berat yang bekerja di kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
 Menyediakan alat P3K sistem pengelolaan Dinas Tenaga Kerja
sebagai pertolongan yang dilakukan Kota Surabaya
pertama sebelum Instansi Terkait :
dirujuk ke Dinas Lingkungan
manajemen K3 dan Dinas Lingkungan
penerapannya dalam
RKS (Rencana Kerja
dan Syarat) pada
dengan karyawan
 Menyediakan APD
seperti helm,masker,
kacamata, sepatu
dsbnya
pegawai kegiatan
Institusi Pengelola
Lingkungan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
 Melakukan
penanganan pertama
bila ada kecelakaan
kerja ke puskesmas
atau rumah sakit
terdekat
Konstruksi Penurunan Parameter  Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah Udara COx, dan  saat kegiatan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
 Menambahkan jaring- Instansi Terkait :
jaring penangkap debu Dinas Lingkungan
di lokasi proyek Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Timbulnya Lama dan  Menjaga kebersihan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Genangan tinggi saluran drainase tepi proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah /Banjir genangan (side drain) agar tidak kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
tersumbat, dengan berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
pemasangan screen sistem pengelolaan Dinas PU Bina
pada inlet saluran yang dilakukan Marga dan
drainase. Pematusan Kota
 Mensosialisasikan Surabaya
upaya pembersihan Instansi Terkait :
saluran drainase Dinas Lingkungan
secara berkala sebelum Hidup Kota
musim hujan. Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Timbulan  Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama Pemrakarsa
Bawah Material Tanah Galian penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
dan Tanah sebesar ..... yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian berlangsung Leading Sektor :
Galian persil kegiatan dengan tanah galian sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
luas yang mencukupi yang dilakukan dan Ruang Terbuka
 Melakukan Hijau Kota Surabaya
menggunakan truk /pick Instansi Terkait :
up dengan bak tertutup Dinas Lingkungan
agar tidak tercecer Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Penurunan Jumlah vektor  Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah Lingkungan bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
peningkatan sanitasi sistem pengelolaan Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam yang dilakukan Kota Surabaya
dan sekitar rumah, Instansi Terkait :
menutup bak sampah, Dinas Lingkungan
dan menutup makanan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Potensi Adanya  Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Bawah galian pada tempat kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Institusi Pengelola
Lingkungan
 Tidak membuang sistem pengelolaan Dinas Pemadam
puntung rokok yang dilakukan Kebakaran Kota
sembarangan Surabaya
berkala Surabaya
Konstruksi Peningkata Kebisingan ≤  Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi n 60 dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Atas Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Potensi Adanya  Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kebakaran kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Atas galian pada tempat kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
 Membuat SOP terkait sistem pengelolaan Dinas Pemadam
kebakaran yang dilakukan Kebakaran Kota
 Tidak membuang Surabaya
puntung rokok Instansi Terkait :
Institusi Pengelola
Lingkungan
sembarangan Dinas Lingkungan
 Melakukan pengecekan Hidup Kota
pada alat-alat yang Surabaya
digunakan secara Pelaporan :
berkala Dinas Lingkungan
Konstruksi Gangguan Jumlah  Memasang barikade Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi K3 kecelakaan padaswing area alat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Atas kerja berat yang bekerja di kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
 Menyediakan alat P3K sistem pengelolaan Dinas Tenaga Kerja
sebagai pertolongan yang dilakukan Kota Surabaya
penerapannya dalam
RKS (Rencana Kerja
dan Syarat) pada
dengan karyawan
 Menyediakan APD
kacamata, sepatu
dsbnya
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
Institusi Pengelola
Lingkungan
 Melakukan
penanganan pertama
bila ada kecelakaan
kerja ke puskesmas
atau rumah sakit
terdekat
Konstruksi Penurunan Parameter  Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Atas Udara COx, dan saat kegiatan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Konstruksi Adanya Timbulan  Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Timbulan Material dan sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama Pemrakarsa
Atas Material Tanah Galian penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
dan Tanah sebesar ..... yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian berlangsung Leading Sektor :
Galian persil kegiatan dengan tanah galian sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
Konstruksi Penurunan Jumlah vektor  Berkoordinasi dengan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Pondasi Sanitasi penyakit yang Puskesmas setempat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Atas Lingkungan bermigrasi. untuk meningkatkan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
peningkatan sanitasi sistem pengelolaan Dinas Kesehatan
lingkungan di dalam yang dilakukan Kota Surabaya
dan sekitar rumah, Instansi Terkait :
menutup bak sampah, Dinas Lingkungan
dan menutup makanan. Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Adanya  Menempatkan sisa Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Kebakaran Kebakaran material dan tanah proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Mechanical, galian pada tempat kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Electrical yang aman berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
 Tidak membuang sistem pengelolaan Dinas Pemadam
puntung rokok yang dilakukan Kebakaran Kota
sembarangan Surabaya
berkala Surabaya
Kegiatan Peningkata Kebisingan ≤  Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, n 60 dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Mechanical, Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Electrical  Menambahkan pagar berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
Institusi Pengelola
Lingkungan
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Jumlah  Memasang barikade Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, K3 kecelakaan pada swing area alat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Mechanical, kerja berat yang bekerja di kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Electrical yang terjadi. sisi jalur lalu lintas berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
 Menyediakan alat P3K sistempengelolaan Dinas Tenaga Kerja
sebagai pertolongan yangdilakukan Kota Surabaya
penerapannya dalam
RKS (Rencana Kerja
dan Syarat) pada
dengan karyawan
 Menyediakan APD
kacamata, sepatu
dsbnya
pegawai kegiatan
usaha dengan BPJS
Institusi Pengelola
Lingkungan
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
 Melakukan
penanganan pertama
bila ada kecelakaan
kerja ke puskesmas
atau rumah sakit
terdekat
Kegiatan Penurunan Parameter  Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Kualitas debu, SOx, pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Mechanical, Udara COx, dan saat kegiatan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Electrical Ambien NOx berlangsung pada berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Adanya Timbulan  Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
Finishing, Timbulan Finishing, sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama Pemrakarsa
Mechanical, Finishing, Mechanical, penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
Electrical Mechanical Electrical yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian berlangsung Leading Sektor :
, Electrical persil kegiatan dengan tanah galian sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Institusi Pengelola
Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Penghijauan Peningkata Parameter  Penghijauan dengan Di sekitar Setiap hari Melakukan Di sekitar area Setiap hari Pelaksana :
n debu, SOx, pohon/tanaman yang area persil selama pengecekan persil ..... selama Pemrakarsa
Kesehatan COx, dan mampu mereduksi ..... kegiatan terhadap pohon kegiatan Pengawas
Lingkungan NOx kadar debu, CO, NOX, konstruksi peneduh yang konstruksi Leading Sektor :
SOx sejumlah .... m 2 berlangsung ditanam berlangsung Dinas Kesehatan
yang mampu ditanam Kota Surabaya
pohon sebanyak ..... Instansi Terkait :
(Luas lahan < 240 m 2 Dinas Lingkungan
minimal menanam 1 Hidup Kota
pohon, luas lahan > Surabaya
240 m2 minimal Pelaporan :
menanam 3 pohon) Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongkar Penurunan Timbulan  Penyiraman dan Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Base Kualitas Debu ≤ 0,26 pembasahan lahan proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Camp Udara mg/m3 saat kegiatan kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Ambien berlangsung pada berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
di lokasi proye Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongkar Peningkata Kebisingan ≤  Menggunakan alat-alat Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Base n 60 dBA yang memiliki tingkat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Camp Kebisingan kebisingan rendah kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
Institusi Pengelola
Lingkungan
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongkar Adanya Timbulan  Menyediakan tempat Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap hari Pelaksana :
an Base Timbulan Material sementara penampunga selama pengamatan penampungan selama Pemrakarsa
Camp Material sebesar penampungan material n kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
yang terletak di dalam material dan berlangsung visual terhadap tanah galian berlangsung Leading Sektor :
persil kegiatan dengan tanah galian sistem pengelolaan Dinas Kebersihan
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pembongkar Gangguan Jumlah  Memasang barikade Area dalam Setiap hari Melakukan Area dalam Setiap hari Pelaksana :
an Base K3 kecelakaan pada swing area alat proyek selama pengamatan proyek selama Pemrakarsa
Camp kerja berat yang bekerja di kegiatan lapangan secara kegiatan Pengawas
yang terjadi. sisi jalur lalu lintas, dan berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
menyediakan petugas sistem Dinas Tenaga Kerja
pengatur lalu lintas. pengelolaan yang Kota Surabaya
 Menerapkan sistem dilakukan Instansi Terkait :
Institusi Pengelola
Lingkungan
penerapannya dalam Pelaporan :
RKS (Rencana Kerja Dinas Lingkungan
dan Syarat) pada Hidup Kota
dokumen kontrak kerja Surabaya
dengan karyawan
 Penggunaan APD yang
sesuai dengan jenis
bahaya pada pekerja
konstruksi
 Memfasilitasi tenaga
kerjakonstruksi dengan
jaminan kesehatan
Demoobilisa Penurunan Parameter  Mewajibkan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat Kualitas debu, SOx, pengangkut material tempat selama pengamatan menurunkan selama Pemrakarsa
dan Material Udara COx, dan urukan agar memberi menurunkan kegiatan lapangan secara material dan kegiatan Pengawas
Ambien NOx penutup pada bak agar material dan berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Leading Sektor :
material tidak tercecer kendaraan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Lingkungan
di jalan pengangkut yang dilakukan Hidup Kota
 Melakukan pencucian Surabaya
ban dan bak kendaraan Instansi Terkait :
(truk/mobil, dsb) Dinas Lingkungan
sebelum keluar dari Hidup Kota
lokasi proyek Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demoobilisa Peningkata Kebisingan ≤  Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat n 60 dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama Pemrakarsa
dan Material Kebisingan secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan kegiatan Pengawas
alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas Lingkungan
material yang dilakukan material Hidup Kota
Institusi Pengelola
Lingkungan
dengan jarak dengan jarak Surabaya
± ± Instansi Terkait :
200 meter 200 meter dari Dinas Lingkungan
dari batas proyek. Hidup Kota
batas proyek. Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demoobilisa Penurunan Adanya jalan  Melakukan semua Jalan dan Setiap hari Melakukan Jalan dan Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat Kinerja yang pendokumentasian pedestrian selama pengamatan pedestrian selama Pemrakarsa
dan Material Jalan dan berlubang dan kondisi jalan dan yang dilalui kegiatan lapangan secara yang kegiatan Pengawas
Pedestrian rusaknya pedestrian sebelum kendaraan berlangsung visual terhadap dilalui berlangsung Leading Sektor :
di sekitar pedestrian dimulainya kegiatan pengangkut sistem kendaraan Dinas PU Bina
lokasi pada bangunan yang alat berat dan pengelolaan yang pengangkut Marga dan
kegiatan dilalui kendaraan material dilakukan alat berat dan Pematusan Kota
pengangkut alat berat dengan jarak material Surabaya
dan material dengan ± dengan jarak Instansi Terkait :
jarak ± 200 meter dari 200 meter ± Dinas Lingkungan
batas proyek dari 200 meter dari Hidup Kota
 Menggunakan batas proyek. batas proyek. Surabaya
kendaraan pengangkut Pelaporan :
 material dan alat berat Dinas Lingkungan
sesuai kelas jalan yang Hidup Kota
dilalui Surabaya
 Pembatasan tonase
material dan alat berat
sesuai kelas jalan
 Melakukan perbaikan
jalan yang berlubang
dan menata ulang
pedestrian yang rusak
Demoobilisa Timbulnya Adanya  Mewajibkan Sepanjang Setiap hari Melakukan Sepanjang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat Ceceran ceceran pengangkut material jalan yang selama pengamatan jalan yang selama Pemrakarsa
dan Material Material material yang urukan agar memberi dilalui kegiatan lapangan secara dilalui kegiatan Pengawas Leading
Institusi Pengelola
Lingkungan
jatuh di  penutup pada bak agar kendaraan berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Sektor :
sepanjang material tidak tercecer pengangkut sistem pengelolaan pengangkut Dinas Kebersihan
jalan yang di jalan alat berat dan yang dilakukan alat berat dan dan Ruang Terbuka
dilalui material material Hijau Kota Surabaya
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demoobilisa Peningkata Penurunan  Melakukan mobilisasi Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi tempat Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat n tingkat alat berat dan material tempat selama pengamatan menurunkan selama Pemrakarsa
dan Material Kemacetan layanan secara bertahap. menurunkan kegiatan lapangan secara material. kegiatan Pengawas
Lalu Lintas jalan  Melakukan pengaturan material. berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
jam kedatangan alat sistem pengelolaan Dinas Perhubungan
berat dan material agar yang dilakukan Kota Surabaya
tidak berlangsung saat Instansi Terkait :
jam sibuk. Dinas Lingkungan
 Mengatur interval antar Hidup Kota
kendaraan sehingga Surabaya
tidak mengganggu arus Pelaporan :
lalu lintas Dinas Lingkungan
 Menyediakan tempat Hidup Kota
penyimpanan material Surabaya
dan area parkir
alat berat dan material
dengan luas yang
mencukupi di sekitar
lokasi proyek, sehingga
tidak mengganggu jalur
lalu lintas
 Pada saat jam sibuk,
tidak melakukan
Institusi Pengelola
Lingkungan
pekerjaan
menggunakan alat
berat yang berada di
jalur lalu lintas
 Tidak memarkir alat
berat pada jalur lalu
lintas
 Menempatkan petugas
untuk mengatur lalu
lintas pada saat alat
berat bekerja di dekat
jalur lalulintas
Demoobilisa Timbulnya Getaran ≤ 50  Melakukan mobilisasi Jalan yang Setiap hari Melakukan Jalan yang Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat Getaran dBA alat berat dan material dilalui selama pengamatan dilalui selama Pemrakarsa
dan Material secara bertahap, tidak kendaraan kegiatan lapangan secara kendaraan kegiatan Pengawas
 Menggunakan alat berat dan sistem pengelolaan alat berat dan Dinas Perumahan
kendaraan pengangkut material yang dilakukan material Rakyat dan
material dan alat berat dengan jarak dengan jarak Kawasan
sesuai kelas jalan yang ± ± Permukiman, Cipta
dilalui. 200 meter 200 meter dari Karya dan Tata
 Mengangkut material dari batas proyek. Ruang Kota
dengan berat sesuai batas proyek. Surabaya
perizinan alat angkut Instansi Terkait :
yang dipergunakan. Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Mobilisasi Adanya Jumlah  Melakukan semua Bangunan Setiap hari Melakukan Bangunan Setiap hari Pelaksana :
Alat Berat Keretakan bangunan pendokumentasian yang dilalui selama pengamatan yang selama Pemrakarsa
dan Material Bangunan yang kondisi bangunan kendaraan kegiatan lapangan secara dilalui kegiatan Pengawas
dan mengalami sebelum dimulainya pengangkut berlangsung visual terhadap kendaraan berlangsung Leading Sektor :
Tuntutan keretakan kegiatan pada alat berat dan sistem pengelolaan pengangkut Dinas Perumahan
Institusi Pengelola
Lingkungan
Ganti Rugi bangunan yang dilalui material yang dilakukan alat berat dan Rakyat dan
kendaraan pengangkut dengan jarak material Kawasan
 alat berat dan material ± dengan jarak Permukiman, Cipta
dengan jarak ± 200 200 meter ± Karya dan Tata
meter dari batas dari 200 meter dari Ruang Kota
proyek. batas proyek. batas proyek. Surabaya dan
 Melakukan SOP Kecamatan .....
penggantian kerusakan Instansi Terkait :
bangunan antara Dinas Lingkungan
pemrakarsa dengan Hidup Kota
pemilik bangunan Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Demoobilisa Potensi Adanya  Melakukan Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap hari Pelaksana :
si Alat Berat Terjadinya Pengguna pembersihan dan kegiatan selama pengamatan kegiatan selama Pemrakarsa
dan Material Kecelakaan Jalan yang pembasahan lahan di usaha kegiatan lapangan secara usaha kegiatan Pengawas
Terhadap Mengalami sekitar lokasi proyek berlangsung visual terhadap berlangsung Leading Sektor :
Pengguna Kecelakaan  Menambahkan tanda sistem pengelolaan Dinas Perhubungan
Jalan pengumuman atau yang dilakukan Kota Surabaya
lampu proyek agar Instansi Terkait :
pengguna jalan Dinas Lingkungan
mengetahui ada Hidup Kota
kegiatan tersebut Surabaya
adanya kecelakaan Dinas Lingkungan
pada pengguna jalan Hidup Kota
selama kegiatan Surabaya
berlangsung
 Melakukan pertolongan
pertama dengan
membawa korban ke
klinik, puskesmas atau
rumah sakit terdekat
Institusi Pengelola
Lingkungan
Tahap Operasional
Kegiatan Peningkata Volume  Mengolah limbah cair Biofilter dan Setiap hari Melakukan Outlet Biofilter Setiap 6 Pelaksana :
Karyawan, n Limbah limbah cair domestik degan Biofilter greasetrap selama pemantauan dan bulan sekali Pemrakarsa
Pengunjung, Cair domestik kapasitas ...... m3 kegiatan terhadap limbah cair greasetrap selama Pengawas
Penghuni, sebesar …. dengan jumlah ..... unit berlangsung domestic yang kegiatan Leading Sektor :
Penjaga m3/hari karena lebih ramah pada tahap dihasilkan dengan berlangsung Dinas Lingkungan
lingkungan operasional melakukan analisis pada tahap Hidup Kota
 Melakukan pengurasan laboratorium operasional Surabaya
sebanyak 5 tahun sekali mengenai Instansi Terkait :
 Menambahkan 1 unit parameter limbah Dinas Lingkungan
grase trap pada dapur cair domestik Hidup Kota
 Melakukan pengelolaan Surabaya
terhadap Greasetrap Pelaporan :
setiap 2 hari sekali Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah  Di dalam ruang Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Setiap 2 hari Pelaksana : Kegiatan
Karyawan, n Limbah timbulan menyediakan ...... unit sampah di selama koordinasi dengan sampah di sekali Pemrakarsa Karyawan,
Pengunjung, Padat sampah dengan kapasitas 10 dalam kegiatan petugas kebersihan luar ruangan selama Pengawas Pengunjung,
Penghuni, domestik liter ruangan berlangsung lingkungan (di depan kegiatan Leading Sektor : Penghuni,
Penjaga sebesar .....  Di luar ruangan (depan pada tahap setempat untuk persil) berlangsung Dinas Kebersihan Penjaga
liter/orang/ha persil) menyediakan operasional pengangkutan/pemb pada tahap dan Ruang Terbuka
ri bak sampah dengan uangan sampah ke operasional Hijau Kota Surabaya
kapasitas ..... liter≈….m 3 TPS Kelurahan Instansi Terkait :
Jumlah sebanyak 1 unit ……………….. Dinas Lingkungan
timbulan  Timbulan sampah Hidup Kota
sampah non diambil oleh petugas Surabaya
domestik kebersihan setiap hari Pelaporan :
sebesar …... dan diangkut menuju Dinas Lingkungan
liter/orang/h TPS Kelurahan Hidup Kota
ari ……………… Surabaya
 Sampah non domestik
yang dapat dimanfaat
dan dijual ke pihak
ketiga (pengepul barang
bekas) setiap seminggu
Institusi Pengelola
Lingkungan
sekali
Kegiatan Kesempata Peluang kerja  Melakukan Lingkungan Sekali selama Melakukan Kantor Sekali Pelaksana :
Karyawan, n Kerja untuk pengumuman secara sekitar usaha kegiatan pengamatan kelurahan selama Pemrakarsa
Pengunjung, masyrakat terbuka pada papan berlangsung lapangan terhadap ………………. kegiatan Pengawas
Penghuni, sekitar pengumuman di pada tahap jumlah penerimaan . berlangsung Leading Sektor :
Penjaga Kelurahan ....., RT, RW operasional tenaga kerja lokal pada tahap Kantor Kelurahan
setempat untuk yang diperlukan operasional ………………..
mengurangi Kantor Kecamatan
kecemburuan sosial di ………………..
masyarkata dan Instansi Terkait :
menerima karyawan Dinas Lingkungan
dari warga sekitar yang Hidup Kota
sesuai dengan keahlian Surabaya
masing-masing Pelaporan :
 Mengutamakan warga Dinas Lingkungan
sekitar kegiatan usaha Hidup Kota
Kelurahan .... Surabaya
Kegiatan Gangguan Adanya  Menyediakan alat P3K Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap hari Pelaksana :
Pemeliharaa K3 kecelakaan sebagai pertolongan kegiatan selama pemantauan kegiatan selama Pemrakarsa
n Bangunan kerja yang pertama sebelum usaha kegiatan terhadap cara kerja usaha kegiatan Pengawas
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Leading Sektor :
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga Kerja
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kota Surabaya
 Menerapkan sistem pengamatan Instansi Terkait :
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Dinas Lingkungan
SOP tentang K3 jam kerja Hidup Kota
dengan karyawan
 Menyediakan APD
seperti helm, dsbnya
Institusi Pengelola
Lingkungan
pegawai kegiatan usaha
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
 Melakukan penanganan
pertama bila ada
kecelakaan kerja ke
puskesmas atau rumah
sakit terdekat
Kegiatan Penurunan Parameter  Penghijauan dengan Lokasi Setiap hari Memantau kualitas Lokasi Setiap 6 Pelaksana :
Pemeliharaa kualitas debu, SOx, pohon/tanaman yang kegiatan selama tahap udara dengan kegiatan bulan sekali Pemrakarsa
n Bangunan udara COx, dan mampu mereduksi usaha operasional melakukan analisis usaha selama Pengawas
ambien NOx kadar debu, CO, NOX, laboratorium kegiatan Leading Sektor :
SOx sejumlah ..... m 2 berlangsung Dinas Lingkungan
yang mampu ditanam Hidup Kota
pohon sebanyak ..... Surabaya
(Luas lahan < 240 m 2 Instansi Terkait :
minimal menanam 1 Dinas Lingkungan
pohon, luas lahan > 240 Hidup Kota
m2 minimal menanam 3 Surabaya
pohon) Pelaporan :
 Menyediakan bangunan Dinas Lingkungan
yang cukup untuk Hidup Kota
sirkulasi udara Surabaya
 Melakukan
permbersihan di dalam
dan luar ruangan
secara berkala
 Menyediakan ventilasi,
jendela yang cukup dan
pendingin ruangan pada
bangunan
 Menyediakan exhaust
fan untuk mengurangi
kelembapan pada
ruangan dan WC
Institusi Pengelola
Lingkungan
 Mengurangi
penggunaan kaca pada
bangunan
Kegiatan Peningkata Jumlah  Pengaturan waktu Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap 6 Pelaksana :
Pemeliharaa n masyarakat kegiatan pemeliharaan kegiatan selama pengukuran kegiatan bulan sekali Pemrakarsa
n Bangunan kebisingan yang bangunan yang tidak usaha kegiatan lapangan dengan usaha selama Pengawas
mengeluh dilakukan diluar jam berlangsung menggunakan kegiatan Leading Sektor :
karena operasional dari pada tahap Sound Level Meter berlangsung Dinas Lingkungan
adanya kegiatan usaha operasional pada tahap Hidup Kota
gangguan  Menggunakan alat yang operasional Surabaya
kebisingan memiliki kebisingan Instansi Terkait :
rendah sehingga tidak Dinas Lingkungan
menimbulkan Hidup Kota
kebisingan di sekitar Surabaya
kegiatan usaha Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Peningkata Jumlah  Penyediaan air bersih Lokasi Setiap hari Melakukan Lokasi Setiap 6 Pelaksana :
Pemeliharaa n gangguan yang memenuhi syarat kegiatan selama pemantauan kegiatan bulan sekali Pemrakarsa
n Bangunan kesehatan kesehatan kualitas, kuantitas dan usaha kegiatan dilakukan dengan usaha selama Pengawas
lingkungan karyawan kontinuitas. berlangsung pengamatan secara kegiatan Leading Sektor :
 Melakukan pada tahap langsung berlangsung Dinas Kesehatan
pemeliharaan secara operasional dilapangan pada tahap Kota Surabaya
rutin terhadap operasional. Instansi Terkait :
bangunan, sarana Dinas Lingkungan
sanitasi (KM/ Toilet/ Hidup Kota
IPAL, tandon air bersih), Surabaya
mekanikal elektrikal dan Pelaporan :
fasilitas pemadam Dinas Lingkungan
kebakaran. Hidup Kota
Surabaya
Aktifitas Gangguan Adanya  Menyediakan alat P3K Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap hari Pelaksana :
Bongkar K3 kecelakaan sebagai pertolongan muat selama pemantauan muat selama Pemrakarsa
Muat kerja yang pertama sebelum kegiatan terhadap cara kerja kegiatan Pengawas
Institusi Pengelola
Lingkungan
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Leading Sektor :
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Dinas Tenaga Kerja
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Kota Surabaya
 Menerapkan sistem pengamatan Instansi Terkait :
Manajemen K3 dan lapangan pada saat Dinas Lingkungan
SOP tentang K3 jam kerja Hidup Kota
dengan karyawan
 Menyediakan APD
seperti helm, dsbnya
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
pertama bila ada
kecelakaan kerja ke
sakit terdekat
Aktifitas Penurunan Parameter  Penghijauan dengan Area bongkar Setiap hari Memantau kualitas Area bongkar Setiap 6 Pelaksana :
Bongkar kualitas debu, SOx, pohon/tanaman yang muat dan selama tahap udara dengan muat dan bulan sekali Pemrakarsa
Muat udara COx, dan mampu mereduksi ruang operasional melakukan analisis ruang terbuka selama Pengawas
ambien NOx kadar debu, CO, NOX, terbuka hijau laboratorium hijau kegiatan Leading Sektor :
SOx sejumlah .... m 2 berlangsung Dinas Lingkungan
pohon, luas lahan > Hidup Kota
240m2 minimal Surabaya
menanam 3 pohon) Pelaporan :
Institusi Pengelola
Lingkungan
 Melakukan Dinas Lingkungan
pembasahan tanah Hidup Kota
pada area bongkar Surabaya
muat barang setiap dua
kali sehari (pagi dan
sore hari)
Aktifitas Penurunan Jumlah  Menyediakan lahan Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap 6 Pelaksana :
Bongkar kinerja antrian parkir seluas ... m 2 muat dan selama pengamatan visual muat dan bulan sekali Pemrakarsa
Muat jalan kendaraan di yang mampu pintu masuk kegiatan dan perhitungan pintu masuk selama Pengawas
ruas jalan menampung kendaraan keluar persil berlangsung terhadap jumlah keluar persil kegiatan Leading Sektor :
sekitar tempat sebanyak ..... unit pada tahap antrian kendaraan berlangsung Dinas Perhubungan
usaha mobil, ..... unit motor operasional (±3 kendaraan) di pada tahap Kota Surabaya
dan truck .... unit pintu masuk dan operasional Instansi Terkait :
 Menempatkan petugas keluar pada Dinas Lingkungan
pada pintu masuk dan kegiatan usaha Hidup Kota
luar untuk mengatur Surabaya
kendaraan yang keluar Pelaporan :
dan masuk persil Dinas Lingkungan
 Tidak mengubah fungsi Hidup Kota
trotoar untuk lahan Surabaya
parkir
 Menambahkan papan
infomasi adanya
ketersediaan lahan
parkir
 Tidak melakukan parkir
pada bahu jalan
 Menaati rambu lalu
lintas dan marka jalan
yang terdapat pada
dalam dan luar persil
 Memberikan petunjuk
untuk sirkulasi keluar
masuk kendaraan di
Institusi Pengelola
Lingkungan
Aktifitas Peningkata Jumlah  Pengaturan waktu Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap 6 Pelaksana :
Bongkar n masyarakat kegiatan bongkar muat muat selama pengukuran muat bulan sekali Pemrakarsa
Muat kebisingan yang yang tidak dilakukan kegiatan lapangan dengan selama Pengawas
mengeluh diluar jam operasional berlangsung menggunakan kegiatan Leading Sektor :
karena dari kegiatan usaha pada tahap Sound Level Meter berlangsung Dinas Lingkungan
adanya  Menggunakan alat yang operasional pada tahap Hidup Kota
gangguan memiliki kebisingan operasional Surabaya
kebisingan rendah sehingga tidak Instansi Terkait :
menimbulkan Dinas Lingkungan
kebisingan di sekitar Hidup Kota
kegiatan usaha Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Timbulnya Jumlah  Menyediakan TPS B3 Tempat Setiap hari Melakukan Tempat Satu bulan Pelaksana :
Genset limbah B3 timbulan baik untuk limbah cair Penampunga selama tahap pemantauan Penampunga sekali Pemrakarsa
limbah B3 maupun padat sesuai n Sampah B3 operasional terhadap n Sampah B3 selama tahap Pengawas
padat dengan ketentuan penangangan operasional Leading Sektor :
sebesar ..... perundangan yang limbah B3 Dinas Lingkungan
kg/hari/bulan berlaku Hidup Kota
 Melakukan perizinan Surabaya
Jumlah terkait penyimpanan Instansi Terkait :
timbulan sementara B3 kepada Dinas Lingkungan
limbah B3 cair Dinas Lingkungan Hidup Kota
sebesar ..... Hidup Kota Surabaya Surabaya
liter/hari/bul  Menyimpan limbah B3 Pelaporan :
an yang dikumpulkan di Dinas Lingkungan
TPS B3 dengan waktu Hidup Kota
(jelaskan penyimpanan sesuai Surabaya
untuk dengan PP No. 101
masing- Tahun 2014 serta
masing diserahkan kepada
sesuai bab 2) pihak ketiga yang telah
memiliki izin dalam
Institusi Pengelola
Lingkungan
pengelolaan limbah B3
dari KLH
Kegiatan Peningkata Jumlah  Menyediakan genset Sekitar Setiap hari Melakukan Sekitar genset Setiap 6 Pelaksana :
Genset n masyarakat yang memiliki tingkat genset selama pengukuran bulan sekali Pemrakarsa
kebisingan yang kebisingan rendah kegiatan lapangan dengan selama Pengawas
mengeluh  Menyediakan peredam berlangsung menggunakan kegiatan Leading Sektor :
karena di sekitar penempatan pada tahap SoundLevel Meter berlangsung Dinas Lingkungan
adanya genset operasional pada tahap Hidup Kota
gangguan operasional Surabaya
kebisingan Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Gangguan Adanya  Menyediakan alat P3K Area bongkar Setiap hari Melakukan Area bongkar Setiap hari Pelaksana :
Genset K3 kecelakaan sebagai pertolongan muat selama pemantauan muat selama Pemrakarsa
kerja yang pertama sebelum kegiatan terhadap cara kerja kegiatan
dialami dirujuk ke berlangsung karyawan dengan berlangsung Pengawas
karyawan puskesmas/klinik/ pada tahap cara melakukan pada tahap Leading Sektor :
rumah sakit terdekat operasional wawancara serta operasional Dinas Tenaga Kerja
 Menerapkan sistem pengamatan Kota Surabaya
Manajemen K3 dan lapangan pada saat
SOP tentang K3 jam kerja Instansi Terkait :
dengan memuat Dinas Lingkungan
penerapannya dalam Hidup Kota
RKS (Rencana Kerja Surabaya
dan Syarat) pada
dokumen kontrak kerja Pelaporan :
dengan karyawan Dinas Lingkungan
 Menyediakan APD Hidup Kota
seperti helm, dsbnya Surabaya
Institusi Pengelola
Lingkungan
dengan BPJS
Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan
pertama bila ada
kecelakaan kerja ke
sakit terdekat
Kegiatan Potensi Jumlah  Menyediakan sistem Titik Setiap hari Melakukan check Titik Setiap 6 Pelaksana :
Genset kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama list terhadap fungsi penempatan bulan sekali Pemrakarsa
akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan selama Pengawas
hubungan kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan instalasi kegiatan Leading Sektor :
arus pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap terhadap instalasi jaringan listrik berlangsung Dinas Pemadam
serta luar persil yang operasional jaringan lisrik pada tahap Kebakaran Kota
mudah dilihat dan operasional Surabaya
terjangkau. Instansi Terkait :
 Menyediakan ..... unit Dinas Lingkungan
tabung APAR dengan Hidup Kota
kapasitas 3 kg jenis Dry Surabaya
Chemical Powder Pelaporan :
 Membuat SOP terkait Dinas Lingkungan
kebakaran Hidup Kota
 Memasang penangkal Surabaya
petir pada atap
bangunan
 Melengkapi bangunan
dengan tangga darurat
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
 Menyediakan jalur
akses kendaraan
pemadam kebakaran
yang tidak terhalang
oleh apapun
Institusi Pengelola
Lingkungan
Kegiatan Penurunan Parameter  Penghijauan dengan Sekitar Setiap hari Memantau kualitas Sekitar genset Setiap 6 Pelaksana :
Genset kualitas debu, SOx, pohon/tanaman yang genset dan selama tahap udara dengan dan ruang bulan sekali Pemrakarsa
udara COx, dan mampu mereduksi ruang operasional melakukan analisis terbuka hijau selama Pengawas
ambien NOx kadar debu, CO, NOX, terbuka hijau laboratorium kegiatan Leading Sektor :
SOx sejumlah .... m 2 berlangsung Dinas Lingkungan
pohon, luas lahan > 240 Hidup Kota
m2 minimal menanam 3 Surabaya
pohon) Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Keresahan Terjadi  Melakukan pembatasan Kotak saran Setiap hari Melakukan Kotak saran di Setiap 6 Pelaksana :
Usaha masyarakat keluhan kegiatan usaha sesuai di lokasi selama pengamatan visual lokasi bulan sekali Pemrakarsa
Toko masyarakat dengan kesepakatan kegiatan kegiatan terhadap jumlah kegiatan selama
Kantor akibat pada kontrak kerja usaha dan berlangsung keluhan yang ada di usaha dan kegiatan Pengawas
Ruko kegiatan  Menyediakan petugas Kelurahan pada tahap lokasi kegiatan pada Kelurahan berlangsung Leading Sektor :
Rukan usaha dan sarana keamanan ..... operasional Kelurahan ... ..... pada tahap Kelurahan .....
yang memadai Kecamatan Kecamatan ... Kecamatan operasional Kecamatan .....
 Membuat kotak saran ..... .....
pengaduan di lokasi Instansi Terkait :
kegiatan dan Kelurahan Dinas Lingkungan
...... untuk menampung Hidup Kota
keluhan dan saran Surabaya
masyarakat
 Menyampaikan dan Pelaporan :
melaporkan copy kartu Dinas Lingkungan
identitas penjaga dan Hidup Kota
karyawan ke RT, RW, Surabaya
Kelurahan .......,
setempat serta
menerapkan tata tertib
Institusi Pengelola
Lingkungan
pada penjaga,
pengunjung maupun
karyawan
 Melakukan
penyelesaian secara
cepat apabila terjadi
pengaduan oleh warga
sekitar sesuai dengan
SOP yang telah
disepakati bersama.
Maksimal 7 hari setelah
adanya pengaduan dari
warga
Kegiatan Penurunan Parameter  Menyediakan bangunan Di dalam Setiap hari Melakukan sampling Di dalam Setiap 6 Pelaksana :
Usaha kualitas debu, SOx, yang cukup untuk ruangan selama udara ambien dan ruangan pada bulan sekali Pemrakarsa
Toko udara COx, dan sirkulasi udara pada kegiatan membandingkan kegiatan selama Pengawas
Kantor ambien NOx  Melakukan kegiatan berlangsung dengan baku mutu usaha kegiatan Leading Sektor :
Ruko permbersihan di dalam usaha pada tahap Peraturan Gubernur berlangsung Dinas Lingkungan
Rukan dan luar ruangan operasional Jawa Timur No. 10 pada tahap Hidup Kota
secara berkala Tahun 2009 operasional Surabaya
 Menyediakan ventilasi, Instansi Terkait :
jendela yang cukup dan Dinas Lingkungan
pendingin ruangan pada Hidup Kota
bangunan Surabaya
 Menyediakan exhaust Pelaporan :
fan untuk mengurangi Dinas Lingkungan
kelembapan pada Hidup Kota
ruangan dan WC Surabaya
 Mengurangi
penggunaan kaca pada
bangunan
Kegiatan Timbulnya Tinggi dan  Melakukan perawatan Saluran Setiap hari Melakukan Saluran Setiap 6 Pelaksana :
Usaha genangan lamanya secara berkala terhadap drainase di selama pengamatan visual drainase di bulan sekali Pemrakarsa
Toko atau banjir genangan air saluran drainase di dalam dan kegiatan terhadap tinggi dalam dan selama Pengawas
Kantor hujan di lokasi dalam dan luar persil luar persil berlangsung genangan pada luar persil kegiatan Leading Sektor :
Ruko kegiatan kegiatan usaha yang kegiatan pada tahap saluran drainase kegiatan berlangsung Dinas PU Bina
Institusi Pengelola
Lingkungan
Rukan telah terbangun, agar usaha yang operasional usaha yang Marga dan
saluran drainase dapat telah telah Pematusan Kota
berfungsi optimal terbangun terbangun Surabaya
Instansi Terkait :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Potensi Jumlah  Menyediakan sistem Titik Setiap hari Melakukan check Titik Setiap 6 Pelaksana :
Usaha kebakaran kebakaran proteksi bangunan penempatan selama list terhadap fungsi penempatan bulan sekali Pemrakarsa
Toko akibat terhadap bahaya APAR dan kegiatan APAR dan APAR dan selama Pengawas
Kantor hubungan kebakaran tiap lantai instalasi berlangsung pengecekan instalasi kegiatan Leading Sektor :
Ruko arus pendek dan ruangan di dalam jaringan listrik pada tahap terhadap instalasi jaringan listrik berlangsung Dinas Pemadam
Rukan serta luar persil yang operasional jaringan lisrik pada tahap Kebakaran Kota
mudah dilihat dan operasional Surabaya
terjangkau. Instansi Terkait :
 Menyediakan ..... unit Dinas Lingkungan
tabung APAR dengan Hidup Kota
kapasitas 3 kg jenis Dry Surabaya
Chemical Powder Pelaporan :
 Membuat SOP terkait Dinas Lingkungan
kebakaran Hidup Kota
 Memasang penangkal Surabaya
petir pada atap
bangunan
 Melengkapi bangunan
dengan tangga darurat
kebakaran, jalur
evakuasi kebakaran,
dan titik kumpul
evakuasi kebakaran
 Menyediakan jalur
Institusi Pengelola
Lingkungan
akses kendaraan
pemadam kebakaran
yang tidak terhalang
oleh apapun
Kegiatan Gangguan Apabila terjadi  Membuat, Ground Setiap hari Melakukan checklist Ground Water Setiap 6 Pelaksana :
Usaha distribusi gangguan mengoperasikan, dan Water Tank selama terhadap fungsi alat Tank (GWT) bulan sekali Pemrakarsa
Toko air PDAM suplai PDAM merawat Ground Water (GWT) atau kegiatan Ground Water Tank atau Roof Top selama Pengawas
Kantor namun Tank (GWT) atau Roof Roof Top berlangsung (GWT) atau Roof Tank (RTF) kegiatan Leading Sektor :
Ruko kebutuhan air Top Tank (RTF) untuk Tank (RTF) pada tahap Top Tank (RTF) pada kegiatan berlangsung PDAM Kota
Rukan dapat menampung air PDAM pada operasional beserta usaha pada tahap Surabaya
dipenuhi dengan kapasitas yang kegiatan kelengkapannya operasional Instansi Terkait :
dengan baik. memadai usaha Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Pelaporan :
Dinas Lingkungan
Hidup Kota
Surabaya
Kegiatan Penurunan Jumlah  Menyediakan lahan Pintu masuk Setiap hari Melakukan Pintu masuk Setiap 6 Pelaksana :
Usaha kinerja antrian parkir seluas ... m 2 dan luar selama pengamatan visual dan luar persil bulan sekali Pemrakarsa
Toko jalan kendaraan di yang mampu persil kegiatan dan perhitungan selama Pengawas
Kantor ruas jalan menampung kendaraan berlangsung terhadap jumlah kegiatan Leading Sektor :
Ruko sekitar tempat sebanyak ..... unit pada tahap antrian kendaraan berlangsung Dinas Perhubungan
Rukan usaha mobil, ..... unit motor operasional (±3 kendaraan) di pada tahap Kota Surabaya
dan truck .... unit pintu masuk dan operasional Instansi Terkait :
 Menempatkan petugas keluar pada Dinas Lingkungan
pada pintu masuk dan kegiatan usaha Hidup Kota
luar untuk mengatur Surabaya
kendaraan yang keluar Pelaporan :
dan masuk persil Dinas Lingkungan
 Tidak mengubah fungsi Hidup Kota
trotoar untuk lahan Surabaya
parkir
 Menambahkan papan
infomasi adanya
ketersediaan lahan
Institusi Pengelola
Lingkungan
parkir
 Tidak melakukan parkir
pada bahu jalan
 Menaati rambu lalu
lintas dan marka jalan
yang terdapat pada
 Memberikan petunjuk
untuk sirkulasi keluar
masuk kendaraan di
BAB 4
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN
4.1 IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
Setiap rencana memiliki dampak yang ditimbulkan akibat kegiatan yang dilaksanakan.
Kegiatan ……… (sesuaikan dengan judul cover) saat ini memasuki tahap Konstruksi dan/atau Operasional.
Oleh karena itu, Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan mengkaji dampak yang
ditimbulkan pada kegiatan di tahap Konstruksi dan/atau Operasional. Dalam pelaksanaan upaya pengelolaan
dan pemantuan lingkungan, diperlukan ijin untuk melaksanakan perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup. Berdasarkan dampak-dampak yang ditimbulkan dari kegiatan ..... (sesuaikan dengan judul cover) yang
berlokasi di Jalan ......, Kelurahan ....., Kecamatan ..... Kota Surabaya, maka izin PPLH yang sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 yang perlu diurus oleh pemrakarsa adalah ijin pembuangan air
limbah dan ijin penyimpanan sementara LB3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawa ini kami :
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Jenis Usaha :
Lokasi Usaha : Jl.
Atas Nama :
terkait dengan keabsahan dokumen dan lainnya, maka kami menyatakan, bahwa:
A. Keabsahan Dokumen
1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam permohonan Dokumen
Lingkungan adalah benar.
2. Dalam hal dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada ketidakbenaran (palsu
atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami sanggup menerima sanksi hukum
sebagaimana aturan yang berlaku.
B. Lainnya (Pilih Sesuai Jenis Kegiatan Usaha yang Dijalankan)
1. Lokasi usaha TIDAK dalam sengketa dengan pihak manapun, serta TIDAK menimbulkan keresahan
masyarakat.
2. Kami sanggup menghentikan aktifitas konstruksi dan/atau operasional sampai dengan diterbitkannya
Rekomendasi UKL-UPL dan perijinan terkait sesuai peraturan perundang-undangan.
3. Kami sanggup mengelola lingkungan dan tidak menimbulkan pencemaran, gangguan dan/atau
kebisingan lingkungan
4. Dalam hal timbul permasalahan di sekitar lokasi kegiatan, maka kami sanggup menyelesaikan
permasalahan yang timbul pada saat konstruksi dan/atau operasional kegiatan ……, sampai
diperolehnya penyelesaian atas permasalahan yang timbul.
5. Bahwa fungsi utama dari bangunan ini adalah rumah tinggal. Dan kegiatan rumah usaha ……
memanfaatkan sebagian ruangan yang sesuai dengan ketentuan dalam SKRK Nomor: …… tanggal
……. (*Untuk kegiatan rumah usaha)
6. Bahwa fungsi utama dari bangunan ini adalah rumah tinggal. Kegiatan home industri …..
memanfaatkan sebagian ruangan pada bangunan sesuai dengan ketentuan dalam SKRK Nomor: …..
tanggal ……. Dan bukan merupakan kegiatan industri yang berada di kawasan pemukiman. (*Untuk
kegiatan home industri)
7. Kami sanggup melakukan pembatasan penggunaan kantong plastik dalam kegiatan ......... Guna
mendukung gerakan ramah lingkungan.
8. Tempat usaha digunakan hanya semata-mata untuk kegiatan penyimpanan barang (pergudangan), dan
tidak digunakan untuk kegiatan Industri/Manufaktur. Dengan demikian, dalam hal terdapat kegiatan
Industri/Perakitan/Pengemasan diluar dari kegiatan penyimpanan barang (pergudangan), maka kami
sanggup menyesuaikan guna bangunan yang tertera dalam Draft SKRK/SKRK/IMB untuk memfasilitasi
kegiatan Industri/Manufaktur tersebut. (*Untuk kegiatan Gudang)
9. Tempat usaha Kos-Kosan yang kami jalankan TIDAK dimanfaatkan untuk kegiatan sejenis
Penginapan, Homestay, Guest House dan Hotel dengan tarif harian. (*Untuk Kegiatan Kos-Kosan)
10. Tempat usaha kami TERLARANG untuk kegiatan / praktek yang bersifat asusila / prostitusi /
sejenisnya yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat. (*Untuk Kegiatan Kos-Kosan, Hotel,
panti pijat, dan sejenisnya)
11. Tempat usaha Toko / Ruko tidak Digunakan Toko Modern atau Toko Swalayan dan menyesuaikan
batasan sesuai PERWALI 57 Tahun 2015. (*Untuk Kegiatan Toko dan Ruko)
12. Kami sanggup mematuhi syarat-syarat zoning SKRK Nomor: ........... Tanggal ........, khususnya arahan
yang telah ditentukan pada Ketentuan/ Kewajiban, yaitu:
a. ......
b. ........
c. Dst
(*Untuk kegiatan yang melampirkan SKRK dan terdapat ketentuan lain-lain pada syarat
zoning)
13. Kami sanggup mematuhi gambar zoning SKRK Nomor: ......... Tanggal ..........., khususnya arahan yang
telah ditentukan pada Penjelasan, yaitu bangunan yang didirikan tidak boleh melanggar GSB dalam
SKRK dimaksud dan jika sudah berdiri, harus menyesuaikan GSB dan GSP pada gambar.
14. Apabila/Dalam hal/ Terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK Nomor: ....... tanggal ....., maka Dokumen
UKL-UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses
penerbitan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB). (*Untuk Kegiatan yang melampirkan SKRK).
15. Apabila/ Dalam hal/ Terjadi ketidaksesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat-syarat pada IMB Nomor:.... tanggal ...., maka dokumen UKL-UPL
ini hanya diberlakukan untuk mengkaji dampak yang diperkirakan akan timbul akibat kegiatan
usaha ...... yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan yang diatur pada IMB
dimaksud. (*Untuk Kegiatan yang melampirkan IMB).
16. Terkait butir (14/15), Kami selaku pemrakarsa sanggup :
a. Berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan
Tata Ruang Kota Surabaya.
b. Menyesuaikan dengan ketentuan pada SKRK/IMB Nomor: …….. Tanggal ….. atau hasil poin a.
17. Apabila kami tidak memenuhi butir (16), maka Izin Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Dinas
Lingkungan Hidup tidak berlaku.
18. Kami sanggup menaati segala peraturan perundangan yang berlaku.
19. Apabila dalam perkembangannya dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMENUHI poin-
poin di atas, maka kami bersedia diberi sanksi sesuai prosedur penegakan hukum yang berlaku.
20. Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang dipersyaratkan dalam
Dokumen UKL-UPL yang telah diterbitkan Rekomendasi UKL-UPL nya.
Surabaya, Tanggal, Bulan, Tahun
Yang menyatakan,
Materai 6000
(Nama Pemrakarsa)
Catatan :
(*) Bila badan hukum menambahkan KOP dan stempel badan hukum
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan (sesuaikan dengan cover dokumen) yang kemungkinan
akan terjadi dampak terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkannya, maka kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat Penanggung Jawab :
Jabatan Penanggung Jawab :
Jenis Usaha : (sesuaikan dengan cover dokumen)
Lokasi Usaha : Jl.
Atas Nama :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
A. KOMITMEN UMUM :
1. Dokumen UKL-UPL dari kegiatan ini telah disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan aturan yang
berlaku,
2. Kami selaku pemrakarsa telah memahami maksud yang tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini,
3. Kami selaku pemrakarsa sanggup melakukan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana yang
tertuang di dalam Dokumen UKL-UPL ini dan bersedia secara berkala setiap 6 bulan sekali melaporkan
hasilnya kepada instansi terkait,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha ini oleh pihak yang memiliki surat
tugas dari pejabat yang berwenang menurut peraturan yang berlaku,
5. Apabila kami lalai dalam melaksankan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana mestinya, maka
kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku,
6. Dokumen UKL-UPL yang kami susun adalah sesuai dengan kondisi eksisting pada kegiatan dan/atau
tempat usaha,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia bertanggung jawab terhadap dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap
prakonstruksi, konstruksi dan operasional sebagaimana yang tertuang dalam Dokumen UKL-UPL,
8. Kami selaku pemrakarsa sanggup mengupayakan bentuk aktifitas dalam Upaya Pengelolaan dan
Pemantauan sebagaimana yang diuraikan di dalam Dokumen UKL-UPL.
B. KOMITMEN KHUSUS :
1. Kami selaku pemrakarsa melakukan pengelolaan limbah cair domestik yang dihasilkan dengan
menggunakan IPAL berjenis ..... dengan jumlah ..... unit dengan kapasitas ± ….. m3 sehingga limbah cair
yang digunakan tidak mencemari lingkungan,
2. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat sampah di dalam ruangan (dengan jumlah … unit
dengan kapasitas …. liter) dan bak pengumpul di depan persil (dengan jumlah 1 unit dengan kapasitas ….
Liter ≈ ….m3) sebelum dilakukan pengangkutan ke tempat pembuangan sementara (TPS) oleh petugas dan
berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan Ruang Terbuka Hijau Kota Surabaya,
3. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menyediaan Apar dengan jenis Dry Chemical Powder yang
berjumlah ….. unit dengan kapasitas 3 kg pada tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas Pemadam
Kebakaran Kota Suarabaya,
4. Kami selaku pemrakarsa bersedia melakukan penanaman pohon yang berjumlah …. pohon pada lahan
lokasi kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan berkoordinasi dengan Dinas Kebersihan dan
Ruang Terbuka Hijau Kota Kota Surabaya,
5. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan tempat penampungan limbah B3 sebelum dilakukan
pengangkutan oleh petugas dengan dilengkapi perjanjian dengan pihak ketiga yang berijin serta melakukan
ijin penyimpanan TPS B3 ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya,
6. Kami selaku pemrakarsa bersedia untuk menjaga, mengelola dan melakukan normalisasi atas saluran
drainase pada eksisting tempat usaha dan berkoordinasi dengan Dinas PU Bina Marga dan Pematusan
Kota Surabaya,
7. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan fasilitas lahan parkir dan arahan lalu lintas dan
berkoordinasi dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya,
8. Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4
Dokumen Lingkungan.
9. Kami sanggup menyelesaikan segala permasalahan yang ditimbulkan akibat aktivitas konstruksi dan/atau
operasional kegiatan .........
10. Dalam hal timbul permasalahan di sekitar lokasi kegiatan, maka kami sanggup menyelesaikan
permasalahan yang timbul pada saat konstruksi dan/atau operasional kegiatan ......... sampai diperolehnya
penyelesaian atas permasalahan dimaksud. (Khusus rumah usaha/home industri)
11. Bahwa fungsi utama dari bangunan rumah usaha/home industri adalah rumah tinggal dan kegiatan rumah
usaha/home industri …. Memanfaatkan sebagian ruangan sebagai usaha, sebagaimana kegiatan dalam
SKRK Nomor: ....... tanggal terbit ......(Khusus rumah usaha/home industri)
paraf
12. Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat zoning pada SKRK No. ....... tanggal terbit ....., sehingga dokumen UKL
UPL ini tidak dapat dipakai untuk pembenar ketidaksesuaian tersebut dalam proses penerbitan Ijin
Mendirikan Bangunan (IMB). (* untuk kegiatan melampirkan SKRK)
13. Apabila/Dalam Hal/Terjadi ketidak sesuaian pelaksanaan pendirian bangunan atau kondisi bangunan
eksisting terhadap ketentuan syarat pada IMB No. ....... tanggal terbit ....., Maka dokumen UKL-UPL ini
kegiatan …… yang berada pada bangunan yang memenuhi ketentuan syarat-syarat zoning yang diatur
pada IMB dimaksud. (* untuk kegiatan melampirkan IMB)
14. Terkait butir (11), Kami selaku pemrakarsa sanggup berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman, Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya.
15. Kami sanggup menjalankan rencana kegiatan/usaha sesuai dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Rumah Usaha dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: praktek
dokter/ bidan individu; laundry; praktek pengobatan alternatif/ tradisional; apotik/ toko obat; salon; butik; toko
kelontong/ warung, pengolahan air minum isi ulang; rumah kos; kantor (kantor Advokat, konsultan, notaris);
kantor biro perjalanan wisata; kantor agen perjalanan wisata; kantor jasa informasi pariwisata; kantor jasa
konsultan pariwisata; kantor jasa pramuwisata; kantor jasa penyelenggaraan pertemuan; perjalanan
insentive, konferensi dan pameran; kantor jasa informasi pariwisata; kantor jasa konsultan pariwisata; kantor
jasa pramuwisata.
16. Terkait butir 13, dalam hal rumah usaha telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk
kegiatan/usaha, yaitu: praktek dokter/ bidan individu; praktek pengobatan alternatif/ tradisional; apotek/ toko
obat; salon; laundry, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang
ditimbulkan melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang
lama.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha: fotocopy; laundry;
toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer; showroom;
penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
18. Terkait butir 15, dalam hal ruko telah ditetapkan fungsinya, khususnya yang difungsikan untuk kegiatan
usaha, yaitu : foto copy; laundry; apotek; percetakan/ digital printing; game online, maka kami sanggup
melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan melalui penyusunan dokumen
lingkungan baru untuk menggantikan dokumen lingkungan yang lama.
57 Tahun 2015, dimana guna bangunan Komplek Ruko dapat difungsikan untuk kegiatan/usaha fotocopy;
laundry; toko peralatan; toko makanan; studio foto; galeri; toko fashion; apotik; digital printing; dealer;
showroom; penjualan suku cadang; game onlline; warnet; serta rumah tinggal.
20. Terkait butir 17, dalam hal tiap unit dalam komplek ruko telah ditetapkan fungsinya, di luar batasan kegiatan
ruko, maka kami sanggup melakukan penyesuaian atas pengelolaan dampak-dampak yang ditimbulkan
melalui penyusunan dokumen lingkungan baru untuk unit ruko yang dimaksud.
21. Kami selaku pemrakarsa akan mengurus Izin PPLH yang dibutuhkan sebagaimana dan tertuang pada Bab 4
Dokumen Lingkungan.
22. Apabila dalam perkembangannya dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMENUHI poin-poin di
atas, maka Rekomendasi Dokumen Lingkungan yang telah disahkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Surabaya kami minta untuk DITINJAU KEMBALI.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Yang menyatakan,
Materai 6000
(Nama Pemohon)
Catatan :
(*) Hapus, jika tidak sesuai dengan kegiatan pada dokumen UKL-UPL / SPPL
1. PT/ CV/ Yayasan menggunakan kertas ber-KOP dan Stempel
KOP PERUSAHAAN
PROFIL PERUSAHAAN
I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan : PT / CV
2. Alamat Kantor : Jl.
Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
3. Identitas penanggung jawab :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Jabatan :
d. No. KTP :
e. No. Telp :
4. Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
5. Alamat Usaha dan/ atau perusahaan : Jl.

Kelurahan Kecamatan
Kota. Provinsi.
Telp. Fax.
e-mail.
6. Nilai Investasi : Rp. 67.580.000.000
II. INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN

NO. BANGUNAN LUAS (m2)
1. Luas Lahan
2. Jumlah Lantai
3. Luas lantai bangunan total
4. Luas bangunan untuk usaha
III. SARANA DAN KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA

A. SARANA PRODUKSI BARANG / JASA
NO. JENIS SARANA PRODUKSI JUMLAH KETERANGAN
1.
B. KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA
NO JENIS BARANG / JASA SATUAN KAPASITAS KETERANGAN
1.
`
IV. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG
NO JENIS BAHAN SATUAN JUMLAH
1.
TOTAL
V. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

1. Jumlah Tenaga Kerja orang
2. Jam operasional WIB
VI. PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIPEROLEH
NO. JENIS PERIZINAN REALISASI PERIZINAN
1. SK Hak Atas Tanah/Sertifikat No. - Tanggal -
2. Surat Keterangan Rencana Kota No. - Tanggal -
3. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) No. - Tanggal -
4. Surat Izin Usaha Perdagangan No. - Tanggal -
(SIUP)
5. Tanda daftar Perusahaan (TDP) No. - Tanggal -
6. Tanda Daftar Usaha Pariwisata No. - Tanggal -
(TDUP)
7. Tanda Daftar Gudang (TDG) No. - Tanggal -
8. Izin Usaha Industri (IUI) / Tanda No. - Tanggal -
Daftar Industri (TDI)
9. Rekomendasi Drainase No. - Tanggal -
10. Rekomendasi Andalalin No. - Tanggal -
11. Izin Teknis lainnya No. - Tanggal -
Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki
VII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN

A. DOKUMEN LINGKUNGAN YANG DIMILIKI DAN PELAPORAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG
SUDAH DILAKUKAN
NO. KETENTUAN REALISASI DOKUMEN
1. AMDAL/UKL-UPL/SPPL, dll No. - Tanggal -
No. - Tanggal -
No. - Tanggal -
2. PELAPORAN SEMESTER I No. - Tanggal -
SEMESTER No. - Tanggal -
II
B. LIMBAH YANG DIHASILKAN

VOLUME
NO. JENIS URAIAN (m3/bulan atau kg/
bulan)
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. B3
C. PENGELOLAAN LIMBAH
NO. JENIS PENGELOLAAN VOLUME (liter atau m3) JUMLAH UNIT
1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. B3
Demikian profil perusahaan ini disusun dengan sebenarnya, sesuai dengan kondisi saat ini.
Surabaya, ..................... 20...
Penanggung Jawab,
Cap Perusahaan + Tanda Tangan + Materai Rp. 6.000,-
(Nama Penanggung Jawab)

Jabatan
Catatan :
1. Merupakan format minimal, apabila diperlukan dapat ditambahkan data-data lainnya
2. Diisi sesuai kondisi saat ini
3. Melampirkan rekomendasi dan izin-izin yang dimiliki
4. Melampirkan Detail Luas dan Fungsi Ruangan Per Lantai Bangunan
5. Melampirkan Gambar Denah Eksisting (untuk kegiatan yang telah memiliki rekomendasi dokumen
lingkungan antara tanggal 23 Februari 2012 sampai dengan 7 Desember 2016)
DOKUMENTASI
Tampak Depan Lokasi Usaha Batas Utara - .....
Batas Selatan - ..... Batas Timur - .....
Batas Barat - ..... Saluran Drainase
Tempat Sampah Pohon
Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha
Lantai 1 Lantai 2
Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Septic Tank

Lantai 3
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan
CONTOH (UKL)
Keterangan Gambar :
Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR

KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Upaya Pengelolaan Lingkungan
(UPL)
Keterangan Gambar :
CONTOH Keresahan Masyarakat
Terbukanya Kesempatan Kerja
Peningkatan Limbah Cair Domestik
Peningkatan Limbah Padat Domestik dan
Non Domestik
Potensi Kebakaran
Potensi Gangguan Keamanan dan Ketertiban
Terjadi Kemacetan Lalu Lintas/Peningkatan
Bangkitan Lalu Lintas
Timbulnya Genangan Air
Penurunan Kualitas Udara
Peningkatan Kebisingan
Penurunan Kualitas Jalan
Potensi Kecelakaan Kerja (K3)
Peningkatan Limbah Lemak dan Minyak
Peningkatan Bau
Peningkatan Panas
Adanya Hewan Vektor pada Dapur
Peningkatan Limbah B3
Peningaktan Kesehatan Lingkungan
KETERANGAN GAMBAR SESUAI DENGAN SUB BAB GARIS BESAR

KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3
Layout Utilitas
CONTOH Keterangan Gambar :
Septik Tank
APAR
Tempat Sampah Limbah Padat

Domestik 30 L
Domestik di depan persil
Non Domestik 30 L
Non Domestik 100 L
Pohon
Saluran Drainase dan Arah Aliran

Jalur Evakuasi
Titik Kumpul
Genset
Limbah B3
Keterangan : Peletakan utilitas sesuai dengan perencanaan/konsisi eksisting

SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Atas Nama :
Alamat Kantor :
Jabatan :
Bertindak sebagai pemrakarsa :
Nama Kegiatan :
Alamat Persil :
Kelurahan :
Kecamatan :
Memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
Telp :
Jabatan :
Untuk menyusun Dokumen UKL-UPL serta mengurus Surat Rekomendasi UKL-UPL dan Izin
Lingkungan, Kegiatan…………………………… di Jalan………………………….. Surabaya kepada Dinas
Lingkungan Hidup Kota Surabaya.
Surabaya,…………………………….
Yang Memberi Kuasa, Yang Menerima Kuasa,
Pemrakarsa
MATERAI 6000
(Nama) (Nama)
Catatan :
Apabila berbadan hukum (PT/CV) dilengkapi dengan KOP Surat dan stempel

Template Konstruksi UKL UPL Toko, Rukan, Ruko, Kantor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Konstruksi UKL UPL Toko, Rukan, Ruko, Kantor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cover Dokumen

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

FOTO TAMPAK DEPAN TEMPAT USAHA SECARA

(KONDISI SAAT PENGURUSAN UKL UPL)

Nama Kegiatan Usaha”

“Nama Badan Hukum”

apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha”

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Nama Kegiatan Usaha”

“Nama Badan Hukum”

apabila perorangan diisi “perorangan”)

“Alamat Kegiatan Usaha”

Kelurahan (nama kelurahan wajib diisi sesuai dengan SKRK/IMB)

Surabaya, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Hal : Permohonan Izin Lingkungan Kota Surabaya

Jl. Jimerto No. 25-27

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Telepon Kuasa :

 Bila badan hukum mohon ditambahkan KOP PERSUSAHAAN+STEMPEL PERUSAHAAN

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Hal : Permohonan Dokumen UKL-UPL Kota Surabaya

Jl. Jimerto No. 25-27

Yang bertandatangan di bawah ini:

Demikian atas perkenan dan perhatiannya disampaikan terima kasih.

(Nama Penanggung Jawab)

1.1.1 Identitas Pemrakarsa

a. Nama Kegiatan Usaha : …………..(sesuaikan dengan judul cover)

1.1.2 Identitas Penyusun

1.2 Tujuan Penyusunan UKL - UPL

Pengajuan ijin antara lain :

2.1.1 Kesesuaian Lokasi Rencana Kegiatan dengan Tata Ruang (*)

Sumber data : Pemrakarsa

2.1.2 Rencana Usaha dan / atau Kegiatan

Kegiatan usaha ini meliputi, sebagai berikut :

13) Kegiatan usaha memiliki pengunjung sebanyak ..... orang/hari

Google Earth & Hasil Analisis, 2018

Kondisi eksisting pembagian ruang di masing-masing lantai adalah sebagai berikut :

Tabel 2.2 Jumlah dan Fungsi Ruangan – Ruangan Rencana Awal

Contoh : Toilet, dapur, lobby, dsbnya Toilet : ... m2,

Contoh : Ruang direktur, ruang rapat,

Sumber data : Pemrakarsa

Tabel 2.5 Kesesuaian Perencanaan Kegiatan dengan IMB

Utilitas bangunan kegiatan usaha ini adalah sebagai berikut:

2.1.4.1 Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Limbah Cair Domestik

A. Perhitungan bersumber dari SNI 03-7065-2005

Pengelolaan black water dilakukan dengan menggunakan

Menyediakan Biofilter dengan jumlah ..... unit dengan

Gambar 2.1 Alur Pengolahan Limbah Cair Tahap Konstruksi

Pengelolaan black water dilakukan dengan menggunakan Biofilter,

Gambar 2.2 Alur Pengolahan Limbah Cair Tahap Operasional

(*) sesuai dengan kegiatan masing-masing

2.1.4.2 Pengelolaan Limbah Padat

Tabel 2.8 Perhitungan Prakiraan Timbulan Sampah Domestik Tahap Konstruksi

Timbulan sampah domestik  Menyediakan tempat sampah plastik volume 10 liter

Pengangkutan oleh petugas kebersihan

Gambar 2.3 Alur Pengelolaan Sampah Domestik Tahap Konstruksi

Melakukan langkah 3R dengan membedakan limbah padat

Pengangkutan oleh petugas kebersihan ke