LAMPIRAN V

PERATURAN MENTERI NEGARA

LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 16 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. SRI LESTARI
Jabatan : Kepala Puskesmas Kampung Teleng
Alamat : Jl. Stasiun Kereta Api, Kel. Pasar Kec.Lembah Segar
Nomor Telp. : (0754) 62116

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha : Puskesmas Kampung Teleng
Alamat perusahaan/usaha : Jl. Stasiun Kereta Api, Kel. Pasar Kec. Lembah Segar
Nomor telp. Perusahaan : (0754)62116
Jenis Usaha/sifat usaha : pelayanan kesehatan
Kapasitas Produksi : 1 kg/bulan

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. limbah benda tajam (jarum suntik, pecahan botol vaksin, pisau bedah) yang
terkontaminasi oleh darah, cairan tubuh, mikrobiologi, cairan kimia) dapat
menimbulkan luka, cedera tusukan, sobekan pada kulit dan infeksi penyakit.
2. limbah yang berkaitan dengan pasien yang memerlukan isolasi penyakit
menular, limbah laboratorium yang berkaitan dengan pemeriksaan mikrobiologi
dari poliklinik seperti sputum (dahak), darah, sekret dan lainnya dapat
menimbulkan infeksi penyakit menular.
3. limbah jaringan tubuh (organ, anggota badan, darah) dan bahan yang
digunakan ketika melakukan tindakan medis (kapas, kain kassa, plester,
handscun, pot sputum, jarum suntik) yang dihasilkan ketika pelaksanaan
pembedahan/autopsi dapat menimbulkan infeksi penyakit.
4. limbah kimia yang dihasilkan ketika melakukan tindakan medis, veterisasi,
laboratorium, proses sterilisasi (alkohol, H2O2, Chloretil, reagen dan lainnya)
dapat menimbulkan korosi logam, reaksi kimia tidak terkendali dan ledakan.
5. Limbah farmasi berupa obat kadaluarsa, limbah vaksin dapat menimbulkan
keracunan dan infeksi penyakit.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:

1
 1. limbah benda tajam seperti jarum suntik dimasukkan ke dalam safety box
kemudian dibakar di incinerator.
2. limbah padat yang dihasilkan ketika melakukan tindakan medis dan
pemeriksaan laboratorium ( botol vaksin, kapas, pot dahak, kain kassa, bahan
sekali pakai) serta limbah jaringan tubuh dimasukkan dalam kantong plastik
berwarna merah sebagai penanda bahan berbahaya untuk selanjutnya dibakar
di incinerator.
3. limbah berupa cairan tubuh (darah, sekret, sputum ) dan limbah kimia dari
pemeriksaan laboratorium klinis dilakukan desinfeksi kemudian dimasukkan
ke tangki septik limbah medis puskesmas (khusus limbah medis)
4. limbah farmasi berupa obat-obatan kadaluarsa dilakukan terlebih dahulu
berita acara penghapusan untuk selanjutnya dimusnahkan dengan cara
dibakar pada incinerator.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan

seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di
atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Sawahlunto,10 Februari 2015

Yang menyatakan,

( dr. Sri Lestari )

Nomor bukti
penerimaan oleh
instansi LH
Tanggal:
Penerima:

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

BALTHASAR KAMBUAYA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan Humas,

2
Inar Ichsana Ishak