Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya SendangTelp: (0355) 431027
TULUNGAGUNG 66254

Nomor : 094 / / 103.31 / 2018


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)

1.PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kuasa Pengguna Anggaran

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Prapti, SST


NIP 19700912 199102 2 001

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG a.Penata Tk I / III-d


b. JABATAN b.Bidan UPTD Puskesmas Sendang

4. MAKSUD PERJALANAN Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien JKN

5. ALAT ANGKUTAN YANG


Pusling
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPTD Puskesmas Sendang
b. TEMPAT TUJUAN b. RS Trisna Medika Tulungagung

7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu)hari


b. TANGGAL BERANGKAT b. 02 Agustus 2018 2018
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c. 02 Agustus 2018 2018

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02.1.01.02.01.20.072.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 02 Agustus 2018 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional

dr. RIO ARDONA


Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya SendangTelp: (0355) 431027
TULUNGAGUNG 66254

Nomor : 094/ /103.31/2018


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kuasa Pengguna Anggaran

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Moch. Nur Isnaini H.

3. JABATAN Sopir UPTD Puskesmas Sendang

4. MAKSUD PERJALANAN Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien JKN

5. ALAT ANGKUTAN YANG


Pusling
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPTD Puskesmas Sendang
b. TEMPAT TUJUAN b.RS Trisna Medika Tulungagung

7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu)hari


b. TANGGAL BERANGKAT b. 02 Agustus 2018 2018
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c. 02 Agustus 2018 2018

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02.1.01.02.01.20.072.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 02 Agustus 2018 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional

dr. RIO ARDONA


Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya SendangTelp: (0355) 431027
TULUNGAGUNG 66254

Nomor : 094 / / 103.31 / 2018


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kuasa Pengguna Anggaran

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Prapti, SST


NIP 19700912 199102 2 001

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG a.Penata / III-c


a. JABATAN b.Bidan UPTD Puskesmas Sendang

4. MAKSUD PERJALANAN Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien JKN

5. ALAT ANGKUTAN YANG


Pusling
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPTD Puskesmas Sendang
b. TEMPAT TUJUAN b.RSUD dr. IskakTulungagung

7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu) hari


b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c.

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02.1.01.02.01.24.072.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional

dr. RIO ARDONA


Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya SendangTelp: (0355) 431027
TULUNGAGUNG 66254

Nomor : 094 / / 103.31 / 2018


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kuasa Pengguna Anggaran

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Moch. Nur Isnaini H.

3. JABATAN Sopir UPTD Puskesmas Sendang

4. MAKSUD PERJALANAN Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien JKN

5. ALAT ANGKUTAN YANG


Pusling
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPTD Puskesmas Sendang
b. TEMPAT TUJUAN b.RSUD dr. IskakTulungagung

7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu) hari


b. TANGGAL BERANGKAT b. 29 Juni 2018
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c. 29 Juni 2018
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02.1.01.02.01.00.20.072.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 29 Juni 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional

dr. RIO ARDONA


Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya SendangTelp: (0355) 431027
TULUNGAGUNG 66254

Nomor : : 094 / / 103.31 / 2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kuasa Pengguna Anggaran

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Arik Yuliastuti, Amd.Keb


NIP 19780722 200801 2 016

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG a.Pengatur Muda Tk I / II-b


c. JABATAN b.BidanUPTD Puskesmas Sendang

4. MAKSUD PERJALANAN Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien JKN

5. ALAT ANGKUTAN YANG


Pusling
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPTD Puskesmas Sendang
b. TEMPAT TUJUAN b.RSUD dr. IskakTulungagung

7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu) hari


b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c.

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02.1.01.02.01.00.24.072.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional

dr. RIO ARDONA


Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya SendangTelp: (0355) 431027
TULUNGAGUNG 66254

Nomor : 094 / / 103.31 / 2017


Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD)

1. PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH Kuasa Pengguna Anggaran

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH Moch. Nur Isnaini H.

3. JABATAN Sopir UPTD Puskesmas Sendang

4. MAKSUD PERJALANAN Perjalanan dinas dalam rangka merujuk pasien JKN

5. ALAT ANGKUTAN YANG


Pusling
DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT a. UPTD Puskesmas Sendang
b. TEMPAT TUJUAN b.RSUD dr. IskakTulungagung

7. a. LAMANYA PERJALANAN a. 1 (satu) hari


b. TANGGAL BERANGKAT b.
c. TANGGAL HARUS KEMBALI c.
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. KODE REKENING b. 1.01.02.1.01.02.01.00.24.072.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional

dr. RIO ARDONA


Penata Muda Tk I
NIP. 19850623 201410 1 001

Anda mungkin juga menyukai