Pedoman PMKP Rsuk

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
YAYASAN KARTIKA TOTABUAN

RSU KINAPIT KOTAMOBAGU
2019
1
KATA PENGANTAR
Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan

semesta alam yang telah memberikan Ridho dan Petunjuk – Nya,
sehingga Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini
dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.Pedoman ini dibuat untuk
menjadi acuan kerja bagi semua staf dalam memberikan pelayanan
di RSU Kinapit Kotamobagu.
Pedoman ini antara lain berisi tentang tatalaksana yang harus
pahami dan dilaksanakan oleh staf terkait dalam upaya penigkatan
mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit. Untuk peningkatan
mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan, pedoman, dan
prosedur. Untuk tujuan tersebut Pedoman ini akan kami evaluasi
setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang
konstruktif untuk pengembangan Pedoman ini sangat kami harapkan
dari para pembaca.
Kotamobagu, 05 Agustus
2019
Penyusun
Tim PMKP
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................. 1
DAFTAR ISI............................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 6
BAB II PENINGKATAN MUTU ................................................................... 8
A. Latar Belakang ....................................................................................... 8
B. Pengertian ............................................................................................ 11
C. Ruang Lingkup ..................................................................................... 13
D. Struktur Organisasi .............................................................................. 20
BAB III KESELAMATAN PASIEN ............................................................. 33
A. Standar Keselamatan Pasien ................................................................. 33
Standar I. Hak Pasien ........................................................................... 33
Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga............................................. 33
Standar III. Keselamatan Pasien Dalam Kesinambungan
Pelayanan ............................................................................................. 34
Standar IV. Penggunaan Metode-Metode Peningkatan Kinerja
Untuk Melakukan Evaluasi Dan Program Peningkatan
Keselamatan Pasien .............................................................................. 35
Standar V. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan
Keselamatan Pasien .............................................................................. 35
Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien ........................ 37
Standar VII. Komunikasi Sebagai Kunci Bagi Staff Untuk
Mencapai Keselamatan Pasien .............................................................. 38
B. Sasaran Keselamatan Pasien Nasional (Skpn) ....................................... 38
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar ................................ 39
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif .............................. 40
Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus
Diwaspadai ........................................................................................... 41
Sasaran 4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar,
Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar ................ 42
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan............................................................................................. 44
Sasaran 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh .............. 45
C. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien ......................................... 45
Langkah 1 Bangun Budaya Keselamatan .............................................. 46
Langkah 2 Pimpin dan Dukung Staf Anda ............................................ 47
Langkah 3 Integrasikan Kegiatan Manajemen Risiko Anda .................... 48
Langkah 4 Bangun Sistem Pelaporan .................................................... 49
Langkah 5 Libatkan dan Berkomunikasi Dengan Pasien dan
Masyarakat ........................................................................................... 49
Langkah 6 Belajar dan Berbagi Tentang Pembelajaran
Keselamatan ......................................................................................... 50
Langkah 7 Implementasikan Solusi-Solusi Untuk Mencegah
Cidera ................................................................................................... 50
BAB IV MANAJEMEN RISIKO................................................................. 52
A. Pengertian ............................................................................................ 52
B. Tujuan .................................................................................................. 53
C. Ruang Lingkup ..................................................................................... 53
D. Tata Laksana ........................................................................................ 53
E. Dokumentasi ........................................................................................ 56
LAMPIRAN ............................................................................................ 57
3
YAYASANKARTIKA TOTABUAN
RUMAH SAKIT UMUM KINAPITKOTAMOBAGU
Jl. S.Parman No. 201, Kotamobagu. Telp (0434)21192, Fax (0434)21144
Email : rsukinapitktg@gmail.com Website : rsukinapitktg.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KINAPIT

KOTAMOBAGU
Nomor : 35/RSUK/XI/2019
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU KINAPIT KOTAMOBAGU
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan

keamanan pelayanan pasien, maka diperlukan
adanya Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU Kinapit Kotamobgu;
b. Bahwa sesuai diktum a diatas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU
Kinapit Kotamobagu
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran
2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
Rumah Sakit
4. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038)
;
Pemerintah Daerah
Tenaga Kesehatan
Keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes
/ Per / III / 2008 tentang Rekam Medis ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes
/ Per / III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/Menkes/Per/X/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran ;.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien ;
12. Surat Keputusan Direktur RSU Kinapit Kotamobgu
Nomor: 35/RSUK/XI/2019 tentang Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(Komite PMKP) di RSU Kinapit Kotamobagu;
4
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Keputusan Direktur RSU Kinapit Kotamobagu tentang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
KEDUA : Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dimaksudkan pada dictum
pertama sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KETIGA : Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
dimaksudkan untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan
upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di RSU Kinapit Kotamobagu
KEEMPAT : Segala biaya yang diakibatkan oleh kegiatan ini,
dibebankan pada anggara rutin Rumah Sakit
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kotamobagu
Pada Tanggal : 05 Agustus 2019
Direktur RSU Kinapit Kotamobagu
dr. Christine A. Pondaag, MARS
5
BAB I
PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan

untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna
memperluas dan mendekatkan pelayanan kepada masyarakat dengan mutu
yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan
sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah.Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSU Kinapit
Kotamobagu secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira
2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun
diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan, khususnya di rumah sakit, menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event)
apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near
miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal
praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakanlangkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan
pasien rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamtan pasien di
RSU Kinapit Kotamobagu dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kinapit
Kotamobagu Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU Kinapit
6
Kotamobagu, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Kinapit
Kotamobagu dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, langkah-
langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
7
BAB II
PENINGKATAN MUTU
A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah

hal yang baru.Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale seorang
perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada
peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai
sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit
jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medic dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A
Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang
seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Merekaberkesimpulan
bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di
Rumah Sakit.Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan.Ini adalah upaya pertama
yang berusaha mengidentifikasikan masalahklinis, dan kemudian mencari
jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American Collegeof
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization
Programme.Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi
dengantujuan meningkatkan mutu pelayanan.Program ini ternyata sangat
berhasilmeningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit
tertarikuntuk ikut serta.Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi
makaspesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh
karenaitu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin
lainsecara umum.Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American
Collegeof Physicians, American Hospital Association bekerjasama
membentuksuatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu
badangabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .Pada akhir
tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syaratminimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada diRumah Sakit, namun
telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutupelayanan yang setinggi-
tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada.Untuk memenuhi tuntutan
yang baru ini antara tahun 1953-1965 standarakreditasi direvisi enam kali,
selanjutnya beberapa tahun sekali diadakanrevisi.Atas keberhasilan JCAH
dalam meningkatkan mutu pelayanan,Pemerintah Federal memberi
pengakuan tertinggi dalam mengundangkan“Medicare Act”.Undang-undang
8
ini mengabsahkan akreditasi RumahSakit menurut standar yang ditentukan
oleh JCAH.
Sejak saat itu RumahSakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak
dapat ikut program asuransikesehatan pemerintah federal (medicare),
padahal asuransi di Amerikasangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena
hanya 9,3% biaya RumahSakit berasal dari pembayaran langsung oleh
pasien.Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agardapat
lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai
programpengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.Di Australia,
Australian Council on Hospital Standards (ACHS)didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambatlaun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalamupaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHSetelah mencakup semua
negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu diAustralia pada dasarnya
hampir sama dengan di Amerika.Di Eropa Barat perhatian terhadap
peningkatan mutu pelayanansangat tinggi, namun masalah itu tetap
merupakan hal baru dengankonsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesikesehatan.Sedangkan pendekatan secara
Amerika sukar diterapkan karenaperbedaan sistem kesehatan di masing-
masing negara di Eropa. Karena itukantor Regional WHO untuk Eropa pada
awal tahun 1980-an mengambilinisiatif untuk membantu negara-negara
Eropa mengembangkanpendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan system pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku
tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di
Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan.
Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang
dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa. Walaupun secara regional WHO telah
melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada
bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan
mutu di berbagai Negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal. Di
Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu
dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan
ahli dari Negeri Belanda, Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar
dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka
9
upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah
melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B,
C, dan D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen
Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.Sejak tahun 1984
Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi
dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi
selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara.
Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan
instrumen mengukur kemampuan pelayanan.Evaluasi penampilan Rumah
Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality
Improvement (CQI).Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam
monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada
CQI focus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik,manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat
mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.Selain itu secara sendiri-
sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan evaluasi
mutu pelayanan Rumah Sakitnya.
Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian
mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah
Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit
Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian
perilaku dan penampilan kerja perawat.Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya
menilai mutu melalui penilaian infeksi nosocomial sebagai salah satu
indikator mutu pelayanan.Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan
upaya penggunaan obat secara rasional.Rumah Sakit Islam Jakarta pernah
menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu
(Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah
mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada
yang dilaporkan. Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan
10
telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk
meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya
sering ada perbedaan.
B. PENGERTIAN
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada

beberapapengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Sedangkan manajemen mutu adalah suatu upaya yangdilaksanakan
secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi
dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutupelayanan
berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan
cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta
menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan Mutu Pelayanan adalah kinerja yang
menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat
menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen. Pengertian terkait
upaya peningkatan mutu RS, sebagaimana di bawah ini :
1. Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut
untukpemenuhan standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan
pelanggan,yang cocok untuk digunakan dan menjadikan pelanggan
puas.
2. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaanpelayanan
RS untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumenakan pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yangtersedia di Rumah
Sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikansecara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum,sosial dan budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSU Kinapit
Kotamobagu dan masyarakat konsumen.
3. Dimensi Mutu adalahmeliputi keprofesian, efisiensi, keamananpasien,
kepuasan pasien, aspek sosial budaya
11
4. Peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikanyang
terus menerus dalam proses penyediaan pelayanan kesehatansesuai
kebutuhan pasien dan pihak-pihakyang berkepentingan lainnya
berdasarkan siklus penjaminan mutu yang berkelanjutan (PDSA) dan
perencanaan peningkatan mutu di semua unit padasemua tingkatan
dalam sistem.
5. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang
menggunakanpendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan
perbaikanproses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhanpasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
6. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukanpelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan,bahan, teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain.
Pelayanankesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input
yangbermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatanadalah perencanaan dan pergerakan pelaksanaan
pelayanankesehatan
7. Proses adalah aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan
interaksiprofesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian
mutuyang penting.
8. Output adalah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unitkerja/rumah
sakit.
9. Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan
perubahanyang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat),
termasukkepuasan dari konsumen tersebut.
10. Clinical pathway adalah pedoman kolaboratif untuk merawatpasien
yang berfokus pada diagnosis, masalah klinis dan tahapanpelayanan
atau dapat diartikan sebagai suatu alur yangmenunjukkan secara detail
tahap-tahap penting dari pelayanankesehatan termasuk hasil yang
diharapkan mulai saat penerimaanpasien hingga pemulangan pasien
dimana dalam pelaksanaannyamenggabungkan standar asuhan setiap
tenaga kesehatan secarasistematik. Tindakan yang diberikan
diseragamkan dalam suatustandar asuhan, namun tetap
memperhatikan aspek individu daripasien
11. Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifikuntukmenilai
penampilan dari suatu kegiatan, atau dengan kata lainmerupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
12
12. Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman
untukmengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasen dan
berdampakterhadap pelayanan. Indikator tidak dipergunakan secara
langsunguntuk mengukur kualitas pelayanan, tetapi dapat
dianalogikansebagai "bendera" yang menunjuk adanya suatu masalah
spesifikdan memerlukan monitoring dan evaluasi.
13. Indikator manajemen adalah ukuran kuantitas sebagai pedomanuntuk
mengukur dan mengevaluasi kualitas proses manajerial yangdan
berdampak langsung atau tidak langsung terhadap pelayanan
14. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas
sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi enam
sasarankeselamatan pasien.
C. RUANG LINGKUP
Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan di RSU Kinapit

Kotamobagu untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yangtersedia di RSU
Kinapit Kotamobagu secara wajar, efisien danefektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai dengan norma,etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dankemampuan RSU Kinapit
Kotamobagu dan masyarakatkonsumen.
Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu, yaitu :
1) Konsumen
2) Pembayar/perusahaan/asuransi
3) Manajemen RSU Kinapit Kotamobagu
4) Karyawan RSU Kinapit Kotamobagu Masyarakat
5) Pemerintah
6) Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang
dankepentingannya terhadap mutu.Karena itu mutu adalah multidimensional.
Dimensi atau aspeknya adalah :
1) Keprofesian
2) Efisiensi
3) Keamanan Pasien
4) Kepuasan Pasien
5) Aspek Sosial Budaya
13
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
denganmenggunakan variabel di bawah ini :
1) Struktur, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukanpelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan,bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain.
Pelayanankesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutupula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalahdalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanankesehatan.
2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah
merupakaninteraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel
penilaian mutuyang penting.
3) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yangterjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan
darikonsumen tersebut.
RSU Kinapit Kotamobagu adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di RSU Kinapit Kotamobagu menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, serta mencakupberbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
RSU Kinapit Kotamobagu kompleks, harusmemiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknismedis maupun administrasi
kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkanmutu, RSU Kinapit Kotamobagu
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSU Kinapit Kotamobagu
diawali dengan penilaian akreditasi RSU Kinapit Kotamobagu yang mengukur
dan memecahkan masalah pada tingkat inputdan proses. Pada kegiatan ini
RSU Kinapit Kotamobagu harus menetapkan standar input, proses, output,
dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah
ditetapkan. RSU Kinapit Kotamobagu dipacu untuk dapat menilai diri (self
assessment) danmemberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat
ukuryang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RSU Kinapit Kotamobagu
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output danoutcome).
Tanpa mengukur hasil kinerja RSU Kinapit Kotamobagu tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telahmenghasilkan output yang baik pula.
Indikator RSU Kinapit Kotamobagu disusun dengan tujuan untuk dapat
mengukur kinerja mutu RSU Kinapit Kotamobagu secara nyata.
14
Lingkup kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, meliputi :
1. Perencanaan program, monitoring, proses dan mekanisme
pengawasanserta pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan
pasienProgram peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
2. pendekatan multidisiplin semua bagian/departemen dan unit
kerjadengan peran rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, berlaku di seluruh
rumah sakit
4. Koordinasi semua komponen antara berbagai unit kerja rumah
sakitterkait dengan mutu dan keselamatan seperti pengendalian mutu
dilaboratorium klinis, program manajemen risiko, program
manajemenrisiko fasilitas, dan program lainnya.
5. Pendekatan sistematik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuanyang
seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutudan
keselamatan pasien
6. Menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
untukpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Menetapkan sasaran keselamatan pasien sebagai salah satu prioritas
8. Membangun sistem informasi dan teknologi guna mendukun program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9. Menginformasikan hasil dan kemajuan peningkatan mutu
dankeselamatan pasien kepada seluruh staf melalui rapat
struktural,laporan pagi, apel pagi, sistem informasi pencapaian indikator
mutudan atau melalui website
10. Mengadakan program pelatihan staf yang sesuai dengan peranan staf
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
dilakukan baik out-house training maupun in-house training oleh staf
yang berpengetahuan luas dan terlatih
11. Rancangan proses baru atau modifikasi proses lama
menggunakanprinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program,
yang meliputi :
a) Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
b) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
c) Menggunakan pedoman praktik terkini, standar pelayanan
klinis,kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti
yangrelevan dalam hal rancangan praktik klinik
d) Sesuai dengan praktik business yang sehat
e) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yangrelevan
15
f) Dibangun pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit
g) Dibangun praktik klinis yang baik/lebih baik/sangat baik darirumah
sakit lain
h) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
i) Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan
system
12. Menyusun pedoman praktik klinik dan clinical pathway dan atau protocol
klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikanasuhan klinis.
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
a) Standarisasi dari proses asuhan klinis
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis, terutama hal-halyang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis
c) Memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif
denganmenggunakan sumber daya secara efisien
d) Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
melalui cara-cara berbasis bukti (evidence based)
13. Pedoman praktik klinis, clinical pathway, alur klinis, protocol
klinisrelevan dengan populasi dari pasien Rumah Sakit dan misinya,
meliputi :
1) Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan
pasienrumah sakit
2) Dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasipopulasi
pasienJika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan
sumberdaya lain di rumah sakit atau dengan norma professional
yangditerima secara nasional
3) Dinilai untuk bukti ilmiah
4) Diakui secara resmi atau digunakan oleh rumah sakit
5) Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif
6) Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways
7) Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti
danhasil evaluasi dari proses dan hasil
14. Menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan
panduan praktik klinik dan clinical pathway
15. Melaksanakan pedoman praktik klinik dan clinical pathway di setiap
area prioritas yang ditetapkan
16. Menunjukkan penggunakan panduan praktik klinik dan clinicalpathway
mampu mengurangi adanya variasi dari proses dan outcome
16
17. Menetapkan indicator kunci untuk struktur, proses dan hasil(outcome)
upaya klinis, yang meliputi :
a) Asesmen pasien
b) Pelayanan laboratorium
c) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d) Prosedur bedah
e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cidera
g) Penggunaan anestesi dan sedasi
h) Penggunaan darah dan produk darah
i) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
upaya perbaikan manajerial, yang meliputi :
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundangan
c) Manajemen risiko
d) Manajemen penggunaan sumber daya
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f) Harapan dan kepuasan staf
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis
h) Manajemen keuangan
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapatmenimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasiendan staf
sasaran keselamatan pasien, yang meliputi :
a) Ketepatan identifikasi pasien
b) Komunikasi efektif
c) Pengelolaan obat high alert
d) Tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
e) Pencegahan dan pengendalian infeksi
f) Pencegahan risiko jatuh
20. Setiap indicator mutu memuat : proses, prosedur dan hasil yang
akandinilai, ketersediaan bukti, bagaimana penilaian dilakukan,
mencakup struktur, proses dan hasil (outcome), bagaimana cakupan,
serta metodologi dan frekuensi pengambilan data.
17
21. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi oleh
stafyang mempunyai pengetahuan dan pengalaman dengan metode
danteknik statistic dalam melakukan analisis
22. Frekuensi melakukan analisis disesuaikan dengan data yang dikaji
danketentuan rumah sakit, yaitu per tiga bulan.
23. Proses analisis dilakukan dengan cara :
a) Membandingkan dari waktu ke waktu
b) Membandingkan dengan rumah sakit lain
c) Membandingkan dengan standar atau ketentuan yang ditetapkan
dalam undang-undang atau peraturan Membandingkan dengan
praktik baik.
24. Validasi data secara internal dilakukan dalam hal :
a) Indikator baru, khususnya indikator klinis
b) Diketahui public
c) Ada perubahan pengambilan data dalam profil indikator
d) Perubahan data dalam profil indikator
e) Ada perubahan sumber data
f) Ada perubahan subyek dari pengumpulan data
25. Proses validasi data meliputi :
a) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibatdalam pengumpulan data sebelumnya
b) Menggunakan sample statistik, sampel 100% digunakan hanyabila
jumlah kasus/data sangat sedikit
c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data
yangditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan
100
e) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama
dengancatatan alasannya dan dilakukan tindakan koreksiKoleksi
sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukanuntuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan.
26. Menetapkan kejadian sentinel yang sekurang-kurangnya meliputi :
a) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalananalamiah
penyakitnya.
b) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidakterkait
dengan perjalanan alamiah penyakitnya
c) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
18
d) Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yangbukan orang tuanya
27. Malakukan analisis akar masalah (RCA) terhadap semua kejadian
sentinel.
28. Analisis dilakukan terhadap hal-hal tersebut di bawah ini :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
d) Semua ketidakcocokan yang besar antara diagnosis pre-operasidan
post-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidakdiharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam
dananestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi.
29. Menentukan kejadian nyaris cidera yang harus dilaporkan
30. Mewujudkan program manajemen risiko dengan FMEA yang meliputi
komponen :
a) Identifikasi risiko
b) Menetapkan prioritas risiko
c) Pelaporan tentang risiko
d) Manajemen risiko
e) Ivestigasi KTD
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait
19
D. STRUKTUR ORGANISASI
Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien serta di rumah sakit adalah komitmen top - down dari Governing Body
dan Manajemen. Manajemen RSU Kinapit Kotamobagu memiliki komitmen
untuk memastikan bahwa semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia
dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang efektif.
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(KMKP)
Direktur
RSU
KINAPIT
Komite KMKP
-Ketua
-Sekretaris
Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Manajemen Keselamatan Manajemen
Mutu Pasien Risiko
Penanggung Jawab data/

Pengumpul Data
20
URAIAN TUGAS
1. Kepala RSUK.
a. Kepala RSUK bertanggung jawab dalam menyusun perencanaan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan
prioritas atas kegiatan-kegiatan, penetapan prioritas pemantauan
kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengawasan
terhadap program peningkatan mutu, program keselamatan pasien
b dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Kepala RSUK bertanggungjawab dalam penyelenggaraan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan
c. Penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit sesuai standar yang telah ditetapkan
sebagaimana dimaksud dalam butir bsecara operasional
dikoordinasikan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU
Kinapit Kotamobagu
d. Kepala RSUK berpartisipasi dalam pemantauan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Kinapit
Kotamobagu
e. Kepala RSUK bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program
manajemen mutu, program manajemen risiko, program manajemen
keselamatan pasien dan program manajemen pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada Walikota.
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Tugas & Wewenang
Aspek Perencanaan
a. Melakukan analisis manajemen risiko, mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
b. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen
risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik, Komite
Keperawatan,Panitia Keselamatan Pasien, Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi, Manajer dan Supervisor Unit Kerja
Aspek penggerakan dan pengawasan
a. Membantu persiapan akreditasi Rumah Sakit
b. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu,
Bekerjasama Komite Medik, Komite Keperawatan, Panitia
21
Keselamatan Pasien, Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, Manajer dan Supervisor Unit Kerja
c. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh
staf RSU Kinapit Kotamobagu akan mutu dan keselamatan
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.

a. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh
staf RSU Kinapit Kotamobagu akan mutu dan keselamatan
b. Mendisain atau me-redisain proses sesuai kaidah manajemen
risiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian risiko.
3. Penanggung Jawab Mutu dan Keselamatan (PJMK)

a. Tugas & Wewenang
Quality :
a) Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan
memastikan pelayanan yang dilakukan sesuai dengan
prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Kepala RSU
Kinapit Kotamobagu.
b) Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Mutu di RSU Kinapit Kotamobagu
c) Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di
unit masing-masing.
d) Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir
pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas
standarisasi international.
e) Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan
strategis di unitnya masing-masing.
f) Melakukan pendataan indikator mutu klinis, indikator mutu
manajemen dan indikator kinerja di Unit masing-masing.
g) Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan
terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di
unit rawatnya masing masing.
h) Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien /unit terkait.
22
Safety :
1. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan
Keselamatan Pasien di RSU Kinapit Kotamobagu
2. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan
KeselamatanPasien di Unit masing-masing.
3. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel
(sentinel event) yang terjadi di Unitnya masing-masing
kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
4. Mencata dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang
terjadi di Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan
dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
5. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan
terhadap standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3),
keselamatan pasien pada setiap personil ruangan di unit
rawatnya masing-masing.
b. Kualifikasi
1. Pendidikan minimal D3
2. Sudah bekerja di RSU Kinapit Kotamobagu minimal 1 tahun
3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan
dan kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara
berkesinambungan.
4. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan
menyajikan data
TATA LAKSANA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan
aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RSU Kinapit
Kotamobagu Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga
menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk bisa melihat perubahan.Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.Sedangkan kriteri merupakan spesifikasi dari
indikator.
Standar merupakan :
1) Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
23
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau
kondisi tersebut.
2) Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
3) Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik
Indikator yang dipilih :
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan
proses
2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
dari pada untuk perorangan.
3. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain,
baik di dalam maupun luar negeri.
4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
5. Didasarkan pada data yang ada. Kriteria yang digunakan harus dapat
diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat
sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak
baik.
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Tahapan manajemen mutu dan keselamatan pasien RSU Kinapit

Kotamobagu sebagai berikut :
1. Menetapkan masalah mutu

Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara
penampilan masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial
dengan standar yang telah ditetapkan. Langkah-langkah yang perlu
dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar masalah
24
b. Melakukan konfirmasi daftar masalah
c. Menetapkan prioritas masalah
d. Merumuskan pernyataan masalah
e. Menetapkan sumber masalah
2. Menetapkan penyebab masalah mutu
Menetapkan penyebab masalah mutu Yang dimaksud dengan
penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan yang ditemukan
pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar penyebab masalah
b. Menyederhanakan daftar penyebab masalah
c. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
d. Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
e. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah
3. Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu
Cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang dilakukan
untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan
kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah
ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
4. Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.
Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang
diterapkan di RSU Kinapit Kotamobagu adalah:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check/Study)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
5. Melakukan penilaian tindak lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian
terhadap pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan
rekomendasiuntuk tindak lanjut.Salah satu toolsyang diterapkan di
RSU Kinapit Kotamobagu dalam menyelesaikan masalah adalah
analisa akar masalah (Root Cause Analysis). Analisa akar masalah
(Root Cause Analysis) adalah suatu metoda evaluasi terstruktur untuk
mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan
untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut Proses ini
25
merupakan langkah penting dalam menjawab berbagai permasalahan
dalam manajemen mutu, risiko dan keselamatan.
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram
sebab akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone).Diagram tulang ikan
adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu
masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses
identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus
perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut
(Koentjoro, 2007).
MATERIALS METHODS MACHINES
PROBLEM
MEASUREMENTS ENVIRONMENT PEOPLE
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang
ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan
(manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal
kualitas 28 produk dan jasa pelayanan yang diproduksi.
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan
(quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di RSU Kinapit Kotamobagu.
26
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada
siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-
Action” (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan –laksanakan –periksa aksi). Pola
P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun
dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut
“siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu
disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (Continous Improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer
untuk proses perbaikan kualitas (Quality Improvement) secara terus menerus
tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan
diseluruh bagian organisasi.
Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar
pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan
perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and
Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika
sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan
dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 4.
27
ACTION
PLAN DO CHECK
CORECTION FOLLOW UP
ACTION
IMPROVMENT
Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-

C-A Cycle
Gambar 4. Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 5, dapat dijelaskan

sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan
yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS
atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung
dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan.Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
28
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan
berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya.
Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan
dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh
semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar
kerja.Agar dapat dipahami oleh Penanggung Jawab terkait, dilakukan
program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang
selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para
karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar
kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasarapa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer.Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka
penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
29
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan system
yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai
kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua
karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan
dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan
(sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut
yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari
kelompok, sebagai mata rantaidari suatu proses.
I. INDIKATOR MUTU
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili
input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses
manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan
proses manajerial tersebut.
Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan direksi
melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada
di masing-masing unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan direksi
menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun
proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indicator. Kemudian
indikator-indikator tersebut diajukan kePanitia Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran,
frekuensi pengukuran & periode analisis, rentang nilai yang diharapkan
serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indicator tersebut ke
30
dalam aktivitas kerja harian Penanggung Jawab
unit/departemen/direktorat terkait. Indikator mutu yang ditetapkan oleh
RSU Kinapit Kotamobagu meliputi :
1) Indikator mutu area klinis
2) Indikator mutu area manajemen
3) Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSU Kinapit Kotamobagu
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek baik yang disepakati bersama.
II. DOKUMENTASI
1) Pencatatan dan Pelaporan
a. Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan
indicator kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai
dengan kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit.
b. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indicator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
c. Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut
kepada Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
d. Pencatatan hasil pemenuhan indicator dimasukkan dalam system
pengelolaan data indikator mutu RSU Kinapit Kotamobagu
e. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kinapit Kotamobagu
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
laporan kegiatan kepada Kepala Rumah Sakit secara berkala.
2) Monitoring dan evaluasi

a. Seluruh jajaran manajemen RSU Kinapit Kotamobagu secara
berkala melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan
pasien yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien RSU Kinapit Kotamobagu
b. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kinapit Kotamobagu
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dipergunakan di RSU Kinapit Kotamobagu.
c. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Kinapit Kotamobagu
melakukan evaluasi kegiatan setiap 3 bulan dan membuat tindak
lanjutnya
31
d. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan laporan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala RSU Kinapit Kotamobagu
e. Kepala melaporkan pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Kepala RSUK
f. Hasil pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah diberi feedback Kepala RSUK, disosialisasikan kepada seluruh
staf melalui laporan pagi, apel pagi, rapat structural dan atau melalui
website.
32
BAB III
KESELAMATAN PASIEN
A. Standar Keselamatan Pasien
Mengingat keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia maka
diperlukan standar keselamatan pasien fasilitas pelayanan kesehatan yang
merupakan acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia untuk
melaksanakan kegiatannya.
Standar Keselamatan Pasien wajib diterapkan fasilitas pelayanan
kesehatan dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrument
Akreditasi.
Standar Keselamatan Pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk meningkatkan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

STANDAR I. HAK PASIEN
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
Kriteria :
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya insiden
STANDAR II. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA
33
Standar :
Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan.
Karena itu, difasilitas pelayanan kesehatan harus ada system dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarganya.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan fasilitas pelayanan
kesehatan.
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
STANDAR III. KESELAMATAN PASIEN DALAM KESINAMBUNGAN

PELAYANAN
Standar :
Fasilitas pelayanan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelanayan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar
unit pelayanan.
Kriteria :
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari fasilitas
pelayanan kesehatan
3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pabutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan dengan baik dan lancer.
3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencangkup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan
34
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapinya koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
STANDAR IV. PENGGUNAAN METODE-METODE PENINGKATAN

KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
Standar :
Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria :
4.1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan proses
perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan
fasilitas pelayanan kesehatan, kebutuhan pasien, petugas pelayanan
kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan factor-
faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien”.
4.2. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan
data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden,
akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
4.3. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan evaluasi
intensif terkati dengan semua insiden, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4.4. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menggunakan semua
data dan infiormasi hasil analisis untuk menentukan perubahan
system yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien
terjamin.
STANDAR V. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN

KESELAMATAN PASIEN
Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien“.
35
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
insiden.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta
meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan
pasien.
Kriteria :
5.1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
5.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden.
Insiden meliputi Kondisi Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Selain Insiden diatas, terdapat KTD yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan
kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien yang dikenal dengan
kejadian sentinel.
Contoh Kejadian sentinel antara lain Tindakan invasif/pembedahan
pada pasien yang salah, Tindakan invasif/ pembedahan pada bagian
tubuh yang keliru, Ketinggalan instrumen/alat/ benda-benda lain di
dalam tubuh pasien sesudah tindakan pembedahan, Bunuh diri pada
pasien rawat inap, Embolisme gas intravaskuler yang mengakibatkan
kematian/kerusakan neurologis, Reaksi Haemolitis transfusi darah
akibat inkompatibilitas ABO, Kematian ibu melahirkan, Kematian bayi
“Full-Term” yang tidak di antipasi, Penculikan bayi, Bayi tertukar,
Perkosaan /tindakan kekerasan terhadap pasien, staf, maupun
pengunjung.
Selain contoh kejadian sentinel diatas terdapat kejadian sentinel yang
berdampak luas/nasional diantaranya berupa Kejadian yang sudah
terlanjur di “blow up” oleh media, Kejadian yang menyangkut pejabat,
36
selebriti dan publik figure lainnya, Kejadian yang melibatkan berbagai
institusi maupun fasilitas pelayanan kesehatan lain, Kejadian yang
sama yang timbul di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan dalam
kurun waktu yang relatif bersamaan, Kejadian yang menyangkut
moral, misalnya : perkosaan atau tindakan kekerasaan.
5.3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
dari fasilitas pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi
dalam program keselamatan pasien.
5.4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk
asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisis.
5.5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (KNC/Near
miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien
mulai dilaksanakan.
5.6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
5.7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar
unit dan antar pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan
kesehatan dengan pendekatan antar disiplin.
5.8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan
perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.
5.9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja
fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.
STANDAR VI. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Standar :
1. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit memiliki proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
37
2. Fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner
dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
6.1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit harus
memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru
yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya
masing-masing.
6.2. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan terutama rumah sakit harus
mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
6.3. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan
pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung
pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani
pasien.
STANDAR VII. KOMUNIKASI SEBAGAI KUNCI BAGI STAFF UNTUK

MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
Standar :
1. Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain
proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang
halhal terkait dengan keselamatan pasien.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.
B. Sasaran Keselamatan Pasien Nasional (SKPN)

Tujuan SKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu
dalam soal keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti
bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan
bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar.
Dengan mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan perawatan
38
kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang
baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku
untuk keseluruhan sistem.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan

Kesehatan,diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri
dari :
SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada PasienYang Benar
SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan untuk
memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
MAKSUD DAN TUJUAN

Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek
diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya
error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam
keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar
sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam fasilitas
pelayanan kesehatan; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat
situasi lain.
Tujuan ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara
yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang
dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua,
untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan
untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan
untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur
memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien,
39
seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi
menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien)
dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa
digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan
penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang
berbeda di fasilitas pelayanan kesehatan, seperti di pelayanan ambulatori
atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi.
Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu
proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang
memungkinkan untuk diidentifikasi.
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
SASARAN 2: MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar komunikasi
di antara para petugas pemberi perawatan semakin efektif.
MAKSUD DAN TUJUAN

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan
menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara
elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami
kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui
telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang
mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis,
seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan
hasil pemeriksaan segera /cito. Fasilitas pelayanan kesehatan secara
kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk
perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan
ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima
informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil
40
pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan
dibacakan ulang dengan akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat
NORUM/LASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau prosedur
mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses pembacaan
kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam
situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU.

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon.
SASARAN 3: MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS

DIWASPADAI
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
MAKSUD DAN TUJUAN

Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka
penerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan
keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan
terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama
Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/ LASA).
Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang
sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit
konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama
dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama
dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat
dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].
41
Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di
unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana
mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat
darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan mengembangkan proses
pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan
elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Fasilitas
pelayanan kesehatan secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara
klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti
di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang
jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa,
sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak
disengaja/kurang hati-hati.

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang
perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
SASARAN 4. MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,

PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
MAKSUD DAN TUJUAN

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian
yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak
adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi
lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat,
42
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan
yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting)
dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang
sering terjadi. Fasilitas pelayanan kesehatan perlu untuk secara kolaboratif
mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam
mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan termasuk
definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang
menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada
tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau
menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap
lokasi di fasilitas pelayanan kesehatan dimana prosedur ini dijalankan.
Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety
Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s
Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan
dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara
konsisten di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan; dan harus dibuat oleh
orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan
sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang). Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

 memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
 Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi”/Time out memungkinkan setiap pertanyaan

yang belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan
di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum dilakukan tindakan.

Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu tanda yang jelas
dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
di dalam proses penandaan/pemberi tanda.
43
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.
SASARAN 5: MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN

KESEHATAN
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
MAKSUD DAN TUJUAN

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi
dalam kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya
untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk
pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi
aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali
dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi ini
maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman
hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO,
fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau
mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untuk
implementasi pedoman itu di Fasilitas pelayanan Kesehatan.

1. Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene yang
efektif.
44
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan
SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT

TERJATUH
Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
MAKSUD DAN TUJUAN.

Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera
pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani,
pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, fasilitas pelayanan kesehatan
perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat
jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian
terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang
digunakan oleh pasien. Program ini memonitor baik konsekuensi yang
dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang
dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar
dari alat penghalang atau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan
cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program
tersebut harus diterapkan di fasilitas pelayanan kesehatan.
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN :

1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
C. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Sangat penting bagi staf fasilitas pelayanan kesehatan untuk dapat

menilai kemajuan yang telah dicapai dalam memberikan asuhan yang lebih
aman. Dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Fasilitas pelayanan
Kesehatan dapat memperbaiki keselamatan pasien, melalui perencanaan
kegiatan dan pengukuran kinerjanya. Melaksanakan tujuh langkah ini akan
membantu memastikan bahwa asuhan yang diberikan seaman mungkin, dan
jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar bisa segera diambil tindakan yang
45
tepat. Tujuh langkah ini juga bisa membantu Fasilitas pelayanan Kesehatan
mencapai sasaran-sasarannya untuk Tata Kelola Klinik, Manajemen Risiko,
dan Pengendalian Mutu.
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari :

1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.
Ciptakan budaya adil dan terbuka
2. memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
diseluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi
kemungkinan terjadinya kesalahan
4. mengembangkan sistem pelaporan.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal
(lokal) maupun eksternal (nasional).
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan
pasien.
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien.
Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna
pembelajaran tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau
sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan
Kesehatan untuk mencapai hal-hal diatas dibutuhkan perubahan budaya
dan komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup
lama.
LANGKAH 1 BANGUN BUDAYA KESELAMATAN

Segala upaya harus dikerahkan di Fasilitas pelayanan Kesehatan untuk
menciptakan lingkungan yang terbuka dan tidak menyalahkan sehingga
aman untuk melakukan pelaporan.
Ciptakan budaya adil dan terbuka.

Dimasa lalu sangat sering terjadi reaksi pertama terhadap insiden di
Fasilitas pelayanan Kesehatan adalah menyalahkan staf yang terlibat, dan
dilakukan tindakan-tindakan hukuman. Hal ini, mengakibatkan staf enggan
melapor bila terjadi insiden. Penelitian menunjukkan kadang-kadang staf
yang terbaik melakukan kesalahan yang fatal, dan kesalahan ini berulang
46
dalam lingkungan Fasilitas pelayanan Kesehatan. Oleh karena itu, diperlukan
lingkungan dengan budaya adil dan terbuka sehingga staf berani melapor
dan penanganan insiden dilakukan secara sistematik. Dengan budaya adil
dan terbuka ini pasien, staf dan Fasilitan Kesehatan akan memperoleh
banyak manfaat.
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Untuk tingkat Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
a. Pastikan ada kebijakan yang menyatakan apa yang harus dilakukan oleh
staf apabila terjadi insiden, bagaimana dilakukan investigasi dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada pasien, keluarga, dan staf.
b. Pastikan dalam kebijakan tersebut ada kejelasan tentang peran individu
dan akuntabilitasnya bila terjadi insiden.
c. Lakukan survei budaya keselamatan untuk menilai budaya pelaporan dan
pembelajaran di Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
Untuk tingkat Unit/Pelaksana :

a. Pastikan teman anda merasa mampu berbicara tentang pendapatnya
dan membuat laporan apabila terjadi insiden.
b. Tunjukkan kepada tim anda tindakan-tindakan yang sudah dilakukan oleh
Fasilitas pelayanan Kesehatan menindak lanjuti laporan-laporan tersebut
secara adil guna pembelajaran dan pengambilan keputusan yang tepat.
LANGKAH 2 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Tegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
diseluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
Keselamatan pasien melibatkan setiap orang dalam Fasilitas pelayanan
Kesehatan anda. Membangun budaya keselamatan sangat tergantung
kepada kepemimpinan yang kuat dan kemapuan organisasi mendengarkan
pendapat seluruh anggota.

a. Pastikan ada anggota eksekutif yang bertanggung jawab tentang
keselamatan pasien. Anggota eksekutif di rumah sakit merupakan jajaran
direksi rumah sakit yang meliputi kepala atau direktur rumah sakit dan
pimpinan unsur-unsur yang ada dalam struktur organisasi rumah sakit,
sedangkan untuk fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
merupakan jajaran pimpinan organisasi jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
b. Tunjuk penggerak/champion keselamatan pasien di tiap unit.
47
c. Tempatkan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan-pertemuan
pada tingkat manajemen dan unit.
d. Masukkan keselamatan pasien ke dalam program-program pelatihan bagi
staf dan pastikan ada pengukuran terhadap efektifitas pelatihan-pelatihan
tersebut.

a. Calonkan penggerak/champion untuk keselamatan pasien.
b. Jelaskan pentingnya keselamatan pasien kepada anggota unit anda.
c. Tumbuhkan etos kerja dilingkungan tim/unit anda sehingga staf merasa
dihargai dan merasa mampu berbicara apabila mereka berpendapat
bahwa insiden bisa terjadi.
LANGKAH 3 INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA

Bangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi
kemungkinan terjadinya kesalahan.
Sistem manajemen risiko akan membantu Fasilitas pelayanan
Kesehatan mengelola insiden secara efektif dan mencegah kejadian berulang
kembali. Keselamatan pasien adalah komponen kunci dari manajemen risiko,
dan harus di integrasikan dengan keselamatan staf, manajemen komplain,
penanganan litigasi dan klaim serta risiko keuangan dan lingkungan. Sistem
manajemen risiko ini harus di dukung oleh strategi manajemen risiko Fasilitas
pelayanan Kesehatan, yang mencakup progamprogram asesmen risiko
secara pro-aktif dan risk register.

a. Pelajari kembali struktur dan proses untuk pengelolaan risiko klinis dan
non klinis, dan pastikan hal ini sudah terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf komplain dan risiko keuangan serta lingkungan.
b. Kembangkan indikor-indikator kinerja untuk sistem manajemen risiko
anda sehingga dapat di monitor oleh pimpinan.
c. Gunakan informasi-informasi yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk perbaikan pelayanan pasien secara
pro-aktif.

a. Giatkan forum-forum diskusi tentang isu-isu manajemen risiko dan
keselamatan pasien, berikan feedback kepada manajemen.
b. Lakukan asesmen risiko pasien secara individual sebelum dilakukan
tindakan
48
c. Lakukan proses asesmen risiko secara reguler untuk tiap jenis risiko dan
lakukan tindaka-tindakan yang tepat untuk meminimalisasinya.
d. Pastikan asesmen risiko yang ada di unit anda masuk ke dalam proses
asesmen risiko di tingkat organisasi dan risk register.
LANGKAH 4 BANGUN SISTEM PELAPORAN

Sistem pelaporan sangat vital di dalam pengumpulan informasi sebagai
dasar analisa dan penyampaikan rekomendasi.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal
(lokal) maupun eksternal (nasional).

Bangun dan implementasikan sistem pelaporan yang menjelaskan
bagaimana dan cara Fasilitas pelayanan Kesehatan melaporkan insiden
secara nasional ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).

Dorong kolega anda untuk secara aktif melaporkan insiden-insiden
keselamatan pasien baik yang sudah terjadi maupun yang sudah di cegah
tetapi bisa berdampak penting unutk pembelajaran. Panduan secara detail
tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien akan di susun oleh
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
LANGKAH 5 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN

MASYARAKAT
Peran aktif pasien dalam proses asuhannya harus diperkenalkan dan di
dorong. Pasien memainkan peranan kunci dalam membantu penegakan
diagnosa yang akurat, dalam memutuskan tindakan pengobatan yang tepat,
dalam memilih fasilitas yang aman dan berpengalaman, dan dalam
mengidentifikasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) serta mengambil tindakan
yang tepat.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan

pasien.

a. Kembangkan kebijakan yang mencakup komunikasi terbuka dengan
pasien dan keluarganya tentang insiden yang terjadi
b. Pastikan pasien dan keluarganya mendapatkan informasi apabila terjadi
insiden dan pasien mengalami cidera sebagai akibatnya.
49
c. sBerikan dukungan kepada staf, lakukan pelatihan-pelatihan dan
dorongan agar mereka mampu melaksanakan keterbukaan kepada
pasien dan keluarganya.

a. Pastikan anggota tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluargannya secara aktif waktu terjadi insiden.
b. Prioritaskan kebutuhan untuk memberikan informasi kepada pasien dan
keluarganya waktu terjadi insiden, dan berikan informasi yang jelas,
akurat dan tepat waktu
c. Pastikan pasien dan keluarganya menerima pernyataan ”maaf” atau rasa
keprihatinan kita dan lakukan dengan cara terhormat dan simpatik.
LANGKAH 6 BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN

KESELAMATAN
Jika terjadi insiden keselamatan pasien, isu yang penting bukan siapa
yang harus disalahkan tetapi bagaimana dan mengapa insiden itu terjadi.
Salah satu hal yang terpenting yang harus kita pertanyakan adalah apa yang
sesungguhnya terjadi dengan sistem kita ini.
Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna
pembelajaran tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.

a. Yakinkan staf yang sudah terlatih melakukan investigasi insiden secara
tepat sehingga bisa mengidentifikasi akar masalahnya.
b. Kembangkan kebijakan yang mencakup kriteria kapan fasilitas pelayanan
kesehatan harus melakukan Root Cause Analysis (RCA).
a. Lakukan pembelajaran di dalam lingkup unit anda dari analisa insiden
keselamatan pasien.
b. Identifikasi unit lain yang kemungkinan terkena dampak dan berbagilah
proses pembelajaran anda secara luas.
LANGKAH 7 IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH

CIDERA
Salah satu kekurangan Fasilitas pelayanan Kesehatan di masa lalu
adalah ketidakmampuan dalam mengenali bahwa penyebab kegagalan yang
terjadi di satu Fasilitas pelayanan Kesehatan bisa menjadi cara untuk
mencegah risiko terjadinya kegagalan di Fasilitas pelayanan Kesehatan yang
lain.
50
Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau
sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti Fasilitas pelayanan
Kesehatan untuk mencapai hal-hal diatas dibutuhkan perubahan budaya dan
komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.

a. Gunakan informasi yang berasal dari sistem pelaporan insiden, asesmen
risiko, investigasi insiden, audit dan analisa untuk menetapkan solusi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Hal ini mencakup redesigning system
dan proses, penyelarasan pelatihan staf dan praktek klinik.
b. Lakukan asesmen tentang risiko-risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
c. Monitor dampak dari perubahan-perubahan tersebut
d. Implementasikan solusi-solusi yang sudah dikembangkan eksternal. Hal
ini termasuk solusi yang dikembangkan oleh KNKP atau Best Practice
yang sudah dikembangkan oleh Fasilitas Klesehatan lain
a. Libatkan tim anda dalam pengambangan cara-cara agar asuhan pasien
lebih baik dan lebih aman.
b. Kaji ulang perubahan-perubahan yang sudah dibuat dengan tim anda
untuk memastikan keberlanjutannya
c. Pastikan tim anda menerima feedback pada setiap followup dalam
pelaporan insiden.
51
BAB IV
MANAJEMEN RISIKO
A. PENGERTIAN
Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen risiko
adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
mem kan risiko untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri.
Berikut di bawah ini merupakan pengertian terkait manajemen risiko di
RSU Kinapit Kotamobagu:
1. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak
pada tujuan
2. Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit
a. Risiko organisasi adalah kejadian yang akan memberikan
dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Risiko non klinis adalah bahaya potensial akibat lingkungan
c. Risiko klinis adalah bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Risiko finansial adalah risiko pada keuangan yang secara
negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi dalam
mencapai tujuan.
3. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya
4. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa
identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan
kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan
organisasinya sendiri
5. Failure Mode and Cause Analysis (FMEA) adalah suatu alat
mutu untuk mengkaji suatu prosedur di rumah sakit secara rinci
dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan
perbaikan desain atau prosedu
6. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah :
a. sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai
faktor dari kejadian-kejadian di masa lalu untuk
mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk
mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga
52
berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik
untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
b. Suatu proses berulang yang sistematik dimana faktorfaktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya
dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.
B. TUJUAN
1) Meminimalkan kemungkinan terjadinya cidera pada pasien, pengunjung

dan karyawan RSU Kinapit Kotamobagu.
2) Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung
RSU Kinapit Kotamobagu.
3) Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
4) Mempertahankan reputasi RSU Kinapit Kotamobagu.
C. RUANG LINGKUP
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik

klinis maupun non klinis, meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
4. Risiko yang berhubungan dengan property
5. Risiko keuangan
6. Risiko – risiko lainnya
D. TATA LAKSANA
Pelaksanaan system manajemen risiko meliputi :

1) Identifikasi Risiko
a. Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi
yangdapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
b. Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi risiko
antaralain :
8. Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
9. Review rekam medic
10. Pengaduan pelanggan
53
11. Survey
12. Self Assessment
13. Brainstorming
14. Ronde dll
2) Analisis Risiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan
pencatatanselengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko
yangteridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat
yangditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara
pencegahannyaatau rencana tindakan untuk mengatasi risiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RSU Kinapit Kotamobagu
untuk menganalisis suatu risiko adalah Analisa Modus Dampak dan
Kegagalan (Failure Mode Effect Analysis).
3) Evaluasi Risiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat risiko dan
menentukan prioritas risiko dengan menggunakan penilaian matriks
risiko.Penilaian Matriks Risiko adalah suatu metoda analisis kualitatif
untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK
dan PROBABILITAS.
4) Pengelolan Risiko
Setelah dilakukan penilaian risiko langkah selanjutnya adalah
menentukan tindakan pengelolaan risiko sebagai berikut :
a. Risk Retention : dilakukan pada risiko yang tingkatnya rendah
(probability dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini
umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit
b. Risk Transfer : dilakukan pada risiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam
keadaan seperti ini dilakukan pengalihan risiko agar pihak lain ikut
menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan
asuransi.
c. Risk Reduction : dilakukan pada risiko yang sering terjadi, tetapi
akibatnya tidak membahayakan (probability tinggi, dampaknya
rendah), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan.
Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko
dengan penerapan teknologi pengendalian.
d. Risk Avoidance : dilakukan pada risiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya
54
kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan
ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin
dihindari atau tidakdilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan
langkah langkah sebagai berikut :
1) Perencanaan (Plan)
2) Pelaksanaan (Do)
3) Pemeriksaan berkala (Check)
4) Perbaikan & tindakan (Action)
5) Monitoring & Review

Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak risiko,
pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas
risiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas.
2) Komunikasi Dan Konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi
kepada semua pihak, baik internal maupun eksternal.
Gambar 4.1. Alur Manajemen Risiko
55
E. DOKUMENTASI
Tahapan dalam proses HFMEA untuk melakukan analisis manajemen

risikodidokumentasikan dan hasilnya dilaporkan kepada Kepala RSU Kinapit
Kotamobagu serta didesiminasikan kepada staf rumah sakityang terkait
56
LAMPIRAN
57
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KINAPIT KOTAMOBAGU
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTO-KOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24

JAM
Form laporan Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Sentinel
I. DATA PASIEN :
Inisial : ..................................................................
Nomor MR :……………..................................................
Umur : ……..Tahun Berat Badan : ………..Kg
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tgl. masuk RS :...................................................................
Penanggungjawab biaya pasien :...............................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :............................... Pukul :..................................
2. Insiden :.............................................................................
Kronologis Insiden : (bisa ditulis di lembar kosong di balik
lembar ini)
3. Jenis Insiden*
Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
Kejadian “nyaris cedera” (Near miss)
Kejadian Sentinel
Akibat Penggunaan alat (misalnya : alat rusak atau tidak
berfungsi)
Akibat pemberian obat
Lain-lain :…………………………….
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/ Perawat/ Penanggung Jawab lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain (sebutkan)
:................................................................................
58
5. Insiden terjadi pada* :
Pasien
:..................................................................................
Mis.: Karyawan/ Pengunjung / Pendamping/ Keluarga pasien,
lapor ke K3RS
6. Kejadian menyangkut :
Pasian Rawat Inap :
Pasien Rawat Jalan :
Pasien IGD :
:.................................................................................
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (tempat pasien
berada):............................................................
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit /
spesialisasi)
Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anesthesi
Jantung
Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab
:.......................................................................................
9. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
Kematian
Membahayakan Jiwa (Life Threatening)
Perlu Perawatan Intensif
Perpanjangan Waktu Perawatan
Timbul Cidera
Timbul Kecacatan (permanent disability)
Timbul cacat lahir
Memerlukan tindakan/Intervensi Untuk Mencegah
Kecacatan
59
Tidak Cidera
10. Tindakan yang segera dilakukan segera setelah kejadian
dan hasilnya:
(Bila perlu dapat ditulis di lembar kosong di balik lembar ini)
....................................................................................................
.. ......
....................................................................................................
.........
....................................................................................................
.........
....................................................................................................
.........
11. Tindakan penyelamatan dilakukan oleh* :

Tim terdiri dari
:...............................................................................
Dokter
Perawat
Penanggung Jawab lainnya (sebutkan)
:.......................................................
12. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang
sama?*
Ya Tidak
1. Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
2. Kapan? Tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
tersebut untukmencegah terulangnya kejadian yang
sama?
....................................................................................................
..................
....................................................................................................
..................
....................................................................................................
..................
13. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang
lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Kapan? Tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
60
....................................................................................................
......................
....................................................................................................
......................
....................................................................................................
......................
14. Kemungkinan Penyebab : Obat
a. Nama Obat
……………………………………………………………………
…...………………………………………………………………
………………………
b. Dosis
……………………………………………………………………
………….
c. Cara Pemberian
…………………………………………………………………..
d. Indikasi
……………………………………………………………………
………..
e. Saat Pemberian
…………………………………………………………………..
f. Gejala yang tidak diharapkan berhenti setelah pemberian
obat dihentikan :
Ya Tidak
15. Kemungkinan Penyebab : Alat Kesehatan
a. Nama Alat :
……………………………………………………………………
…...
b. Tipe/Model dan Tahun/Batch no.
………………………………………………..
c. Yang mengoperasikan alat :
Penanggung Jawab Kesehatan
Pasien Sendiri
Lain-lain
d. Apakah alat masih tersedia untuk dievaluasi?
Ya Tidak Dikembalikan ke Pabrik
16. Tanggal Pengiriman Laporan Kejadian
:…………………………….
61
Pembuat :............................. Penerima :.............................
Laporan Laporan
Paraf :............................. Paraf :.............................
Tanggal :............................. Tanggal :.............................

Lapor Lapor
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor )* :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * : Pilih satu jawaban
62
Formulir 1b
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM KINAPIT KOTAMOBAGU
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTO-KOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24

JAM
Form laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC)

1. Tanggal dan waktu ditentukan Kondisi Potensial Cidera (KPC)
2. KPC :
3. Orang Pertama yang melaporkan insiden*
□ Karyawan : Dokter / Perawat / Penanggung Jawab lain
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain ................................... (sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC ...........................................................
(sebutkan)
5. Unit/departemen terkait KPC .................................................
(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini dan hasilnya
…………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………
……..
7. Tindakan yang dilakukan oleh*
□ Tim : terdiri dari ..................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Penanggung Jawab lainnya ..................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini :
63
Kapan? Langkah/Tindakan yang telah diambil pada unit kerja
tersebut
Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Pembuat :............................. Penerima :.............................

Laporan Laporan
Paraf :............................. Paraf :.............................
Tanggal :............................. Tanggal :.............................

Lapor Lapor
64
Formulir 2
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PKP-RS
(Patien Safety Inciden Report)
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
ini bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyabab dan rekomendasi
 Untuk mengisi ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
KeselamatanPasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahamanyang ada.
 Isi semua data laporn insiden keselamatan pasien dengan lengkapJangan
dikosongkan agar data dapat dianalisis
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)
Kode RS : ......................................
1. DATA RUMAH SAKIT
Kepemilikan Rumah Sakit* : Pemerintah/Pemerintah Daerah/TNI
Polri/Swasta/Bumn
Jenis Rumah Sakit* : Umum/Khusus
Kelas Rumah Sakit* : A/B/C/D
Kapasitas Tempat Tidur :
Propinsi (Lokasi RS) :
Tanggal Laporan Insiden Dikirim Ke KKP-RS :
2. DATA PASIEN
Nama
Umur : ........... tahun Berat Badan : .................. kg
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tgl. Masuk RS : .......................................................................
Penanggungjawab biaya pasien : ...........................................
3. RINCIAN KEJADIAN
a. Tanggal dan Waktu Insiden
65
Tanggal : .............................. Pukul : .............................
b. Insiden : ........................................................................
Kronologis Insiden : (bisa ditulis di lembar kosong di balik lembar ini)
c. Jenis Insiden
Kejadian Tidak Diharapakan (Advance Event)
Kejadian “ Nyaris Cidera “ (Near Miss)
Kejadian Sentinel
d. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawanan : Dokter/ Perawat / Penanggung Jawab Lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-Lain ( Sebutkan ) : ..............................................................
e. Insiden Terjadi Pada* :
Pasien
Lain-Lain (Sebutkan) : .................................................................
Misalnya :Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke
K3RS
f. Kejadian menyangkut :
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-Lain ( Sebutkan ) : ................................................................
g. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian (tempat pasien berada) : ........................................
h. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT - KL
Mata
Saraf
Anesthesi
Jantung
Kedoteran Fisik dan Rehabilitasi
i. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab : ...............................................................
66
j. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
Kematian
Cacat Seumur Hidup (Cidera Berat)
Cedera Dapat Pulih (Cidera Sedang)
Cedera Ringan
Tidak Cidera
k. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadiah, dan hasilnya :
(Bila perlu dapat ditulis di lembar kosong di balik lembar ini) :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
l. Tindakan oenyelamatan dilakukan oleh* :

Tim : Terdiri dari : ...............................................................
Dokter
Perawat
Penanggung Jawab lainnya (sebutkan) : ....................................
m. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi Unit Kerja lain?
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
4. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden :.....................................................................................
67
SubTipe Insiden: ..............................................................................
5. ANALISA PENYEBAB INISDEN

Dalam pengisian penyabab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan factor contributor (bisa pilih lebih dari satu)
a. Faktor Eksternal / diluat RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Penanggung Jawab dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab Langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause) :

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (Underlying root cause)
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
NB* : Pilih satu jawaban
Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Kirim segera laporan ini dalam amplop tertutup dan Lewat POS atau KURIR ke
Alamat :
68
Jl. S.Parman No. 201, Kotamobagu. Telp (0434)21192, Fax (0434)21144 Email :
rsukinapitktg@gmail.com Website : rsukinapitktg.com
69

Pedoman PMKP Rsuk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Rsuk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

YAYASAN KARTIKA TOTABUAN

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KINAPIT

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

KESATU : Keputusan Direktur RSU Kinapit Kotamobagu tentang

dr. Christine A. Pondaag, MARS

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada

Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan di RSU Kinapit

Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Penanggung Jawab data/

2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Aspek evaluasi dan tindak lanjut.

3. Penanggung Jawab Mutu dan Keselamatan (PJMK)

Tahapan manajemen mutu dan keselamatan pasien RSU Kinapit

1. Menetapkan masalah mutu

MATERIALS METHODS MACHINES

MEASUREMENTS ENVIRONMENT PEOPLE

Gambar 2. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-

Gambar 4. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 5, dapat dijelaskan

2) Monitoring dan evaluasi

A. Standar Keselamatan Pasien

Mengingat keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

STANDAR II. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA

STANDAR III. KESELAMATAN PASIEN DALAM KESINAMBUNGAN

STANDAR IV. PENGGUNAAN METODE-METODE PENINGKATAN

STANDAR V. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN

STANDAR VI. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN

STANDAR VII. KOMUNIKASI SEBAGAI KUNCI BAGI STAFF UNTUK

B. Sasaran Keselamatan Pasien Nasional (SKPN)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL

Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

MAKSUD DAN TUJUAN

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:

SASARAN 2: MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

MAKSUD DAN TUJUAN

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:

SASARAN 3: MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS

MAKSUD DAN TUJUAN

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:

SASARAN 4. MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,

MAKSUD DAN TUJUAN

 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

Tahap “Sebelum insisi”/Time out memungkinkan setiap pertanyaan

KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN:

SASARAN 5: MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN