SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr.Rizki Oktavian

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Jambi, 2 Oktober 1986
Lulusan FK : FK Abulyatama Tahun 2012
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi, periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum/ Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 129246
Alamat Rumah : Jalan Abdurrahman no 17, RT 001/RT 001 Desa Tebang,
Kecamatan Palmatak, Kabupaten Kepulauan Anambas
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr.Rizki Oktavian

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Anggra Pramana

Tempat/Tanggal Lahir : Solok / 27 Juni 1988
Lulusan FK : FK UNAND Tahun 2012
Peserta PPDS : Ilmu Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 133736
Alamat Rumah : Jln. Rawang timur No.B/37 Kel. Rawang, Kec. Padang Selatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Anggra

Pramana

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Reyhan Julio Azwan

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 19 Juli 1994
Lulusan FK : FK Universitas Andalas Tahun 2019
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 191218
Alamat Rumah : Jl. Cupak Tangah, Komp. Palimo Residence Blok A1, Padang

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ........................................................................................
dr. Reyhan Julio Azwan

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Ibnu Muttaqin

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 10 April 1995
Lulusan FK : FK Baiturrahmah Tahun 2018
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum/ Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI :-
Alamat Rumah : Jorong Tago Palange, Nagari Pangian, Kec.Lintau Buo, Kab.
Tanah Datar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Ibnu Muttaqin

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Jesa Deastri

Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi/15-11-1989
Lulusan FK : FK UNAND Tahun 2013
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum/ Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 153835
Alamat Rumah : Jl. Sepinggan no.5, Air Tawar Timur, Padang

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

(dr. Jesa Deastri)

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Juan Habli Soufal

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 26 April 1993
Lulusan FK : FK UNAND Tahun 2016
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 180114
Alamat Rumah : Jl Veteran Dalam No 54 G Padang

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Juan Habli

Soufal

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Lusi Jelita Sari

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Panjang, 14 Mei 1991
Lulusan FK : FK Trisakti Tahun 2017
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 169664
Alamat Rumah : Jalan Desa Baru Dalam no.56 RT/RW 006/000 Kelurahan Tanah
Hitam, Kecamatan Padang Panjang Barat, Kota Padang Padang

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Lusi Jelita

Sari

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................
Ttd ................................................................................

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Hardi Cahyo Utomo

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 10 Juni 1994
Lulusan FK : FK. UNJANI
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum/ Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 194128
Alamat Rumah : Kp. Kebon Jeruk RT 04 RW 10 Des. Sukamulya Kec.Cikembar
Kab. Sukabumi Prov. Jawa Barat
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Hardi Cahyo

Utomo

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................
Ttd ................................................................................

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Muhammad Ryfki S A

Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 14 Agustus 1992
Lulusan FK : FK Universitas Andalas Tahun 2018
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Periode Juli Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum / Spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 191284
Alamat Rumah : Kompleks Mega Asri Blok A/3

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Muhammad

Ryfki S A

Saksi kedua

Nama ................................................................................

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat IDI
Cabang Padang

Dengan ini saya :

Nama lengkap : dr. Rizky Rivonda Bennovry

Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 23 agustus 1995
Lulusan FK : FK UMJ Tahun 2018
Peserta PPDS : Obstetri dan Ginekologi Tahun 2020
Jenis Praktek : Dokter Umum /spesialis
Anggota IDI Cabang : Padang
NPA. IDI : 195495
Alamat Rumah : Jalan Peninsula Blok I No. 20, Jakasetia, Bekasi Selatan

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, Saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : RSUP Dr. M. Djamil Padang dan RS. Jejaring (terlampir)

Saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
sanksi profesi / sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang sejawat
sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian
dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama Padang,7 September 2020

Nama ................................................................................ Pemohon,

NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................

dr. Rizky Rivonda

Bennovry

Saksi kedua

Nama ................................................................................
NPA IDI ................................................................................

Alamat ................................................................................

Ttd ................................................................................