PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nisrina Nindriya

NIP :-

Jabatan : Staff Puskesmas Jombang / Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Rahman Wijaya

Umur : 49 tahun

Alamat : Kp. Kedaung RT 005/002 Kel, Serua Indah Kec, Ciputat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan karantina selama 14 hari sejak tanggal
26 Oktober 2020 sampai tanggal 09 November 2020

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum,

Jombang, 26 Oktober 2020

Petugas yang memeriksa,

……………………………………………….

NIP :
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Novi Chaerani

NIP :-

Jabatan : Staff Puskesmas Jombang / Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Nurikawati

Umur : 41 tahun

Alamat : Kp. Kedaung RT 005/002 Kel, Serua Indah Kec, Ciputat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan karantina selama 14 hari sejak tanggal
26 Oktober 2020 sampai tanggal 09 November 2020

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum,

Jombang, 26 Oktober 2020

Petugas yang memeriksa,

……………………………………………….

NIP :
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Novi Chaerani

NIP :-

Jabatan : Staff Puskesmas Jombang / Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Denny Hendri Yanto

Umur : 54 tahun

Alamat : Jl. Aria Putra GG. Masjid No.25 RT 005/002 Kel, Serua Indah Kec, Ciputat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan karantina selama 14 hari sejak tanggal
16 Desember 2020 sampai tanggal 30 Desember 2020

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum,

Jombang, 16 Desember 2020

Petugas yang memeriksa,

……………………………………………….

NIP :
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA/ISOLASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nisrina Nindriya

NIP :-

Jabatan : Staff Puskesmas Jombang / Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Nur Noviyantika

Umur : 26 tahun

Alamat : Villa Bintaro Indah Blok C I/2 RT003/RW001, Kel. Jombang, Kec. Ciputat,
TangSel

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan isolasi mandiri selama 14 hari sejak
tanggal 30 Desember 2020 sampai tanggal 12 Januari 2021

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum,

Jombang, 30 Desember 2020

Petugas yang memeriksa,

……………………………………………….

NIP :
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA/ISOLASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nisrina Nindriya

NIP :-

Jabatan : Staff Puskesmas Jombang / Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Komarudin

Umur : 51 tahun

Alamat : Jl. Lombok RT 003/10 Kelurahan Jombang, Kecamatan Ciputat Tangerang

Selatan

Pekerjaan : PNS

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak
tanggal 06 Januari 2020 sampai tanggal 16 Januari 2021

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum,

Jombang, 11 Januari 2021

Petugas yang memeriksa,

……………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA/ISOLASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Nisrina Nindriya

NIP :-

Jabatan : Staff Puskesmas Jombang / Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Baihaqi Ichsan

Umur : 17 tahun

Alamat : Jl. Lombok RT 003/10 Kelurahan Jombang, Kecamatan Ciputat Tangerang

Selatan

Pekerjaan :-

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan isolasi mandiri selama 10 hari sejak
tanggal 06 Januari 2020 sampai tanggal 16 Januari 2021

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum,

Jombang, 11 Januari 2021

Petugas yang memeriksa,

……………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 Kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KARANTINA/ISOLASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Shinta Julia R

NIP :-

Jabatan : Dokter Umum

Setelah melakukan pemeriksaan pada ,

Nama : Valdirama Merzaputra.H

Umur : 28 tahun

Alamat : Permata Callysta blok d2 no 21 bintaro 9 Rt 01/020 Kel. Jombang,

Kec.Ciputat, Kota Tangerang Selatan

Pekerjaan : Karyawan swasta

Bahwa menurut Hasil Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien
tersebut diatas dan mengingat sedang mewabahnya kasus COVID19, maka dengan ini
menerangkan pasien tersebut perlu untuk dilakukan isolasi mandiri selama 14 hari sejak
tanggal 02 Januari 2020 sampai tanggal 16 Januari 2021

Demikian keterangan ini dibuat agar maklum.

Jombang, 15 Januari 2021

Dokter Pemeriksa,

……………………………………………….