Surat Keterangan Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGSARI
Jalan Raya Bojongsari 52255 No. Telp. (0231) 3387802
SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 800 / / / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Bojongsari menerangkan

bahwa :
Nama :
Umur : Thn
Pekerjaan :
Alamat :
Benar – benar sakit dan perlu istirahat selama hari dari tanggal sampai dengan
tanggal 2018.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk diketahui dan digunakan seperlunya.
Bojongsari,
Dokter Puskesmas Bojongsari
` dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGSARI KECAMATAN LOSARI

NO : 800 / / / 2018

bahwa :
Nama :
Umur : Thn
Pekerjaan :
Alamat :
Benar – benar sakit dan perlu istirahat selama hari dari tanggal sampai dengan
tanggal 2018.
Bojongsari,
` dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009

DINAS KESEHATAN

NO: 440/ / / 2016

bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar – benar sakit dan perlu istirahat selama 3 hari dari tanggal sampai
dengan tanggal .
Bojongsari,
`
dr. Diyana Indriyanti
NIP: 19741015201001 2 003

DINAS KESEHATAN

NO: 441/ / / 2016

bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar – benar sakit dan perlu istirahat selama 3 hari dari tanggal sampai
dengan tanggal .
Bojongsari,
dr. Diyana Indriyanti

NIP: 19741015201001 2 003
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................
Umur : ..............................................tahun
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Benar-benar sakit dan perlu istirahat selama ................ dari tanggal ................................
sampai dengan tanggal ....................................
Losari, 2015
( Wahyono )

Nama : .......................................................
Umur : ..............................................tahun
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Losari, 2015
( Wahyono )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKAKAK
Jalan Raya Cikakak Kec.Banjarharjo Kab.Brebes
SURAT IJIN WILAYAH KERJA

Nomor : ... / ... / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Suhartono

NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikakak
Alamat : Jl. Raya Cikakak kec. Banjarharjo Kab. Brebes
Dengan ini mengizinkan atas didirikannya Praktik Perawat :

Nama : Lukman Hakim, AMK
Alamat : Desa Pende RT.03 RW.01 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes
Berdasarkan pemantauan selama ini layak untuk menyelenggarakan sarana pelayanan
kesehatan tersebut, dengan ketentuan tidak melanggar Undang – Undang yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cikakak, September 2015
Kepala Puskesmas Cikakak
dr. Suhartono
NIP:
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN OPNAME

NO: 401 / V11 / XII / 2018

bahwa :
Nama : Nn.Riati Astuti

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dukuhsalam
Bahwa yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Bojongsari sejak tanggal 7
Desember 2018 s/d Sekarang
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan digunakan seperlunya.
Bojongsari, 7 Desember 2018

a.n
dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009
DINAS KESEHATAN

NO: 057/ 9 / VI/ 2016

bahwa :
Nama : Satria Pais

Umur : 3,8 th
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Bojongsari Rt.03 Rw.01 Kec.Losari Kab.Brebes
Bapak dari tersebut di bawah ini :
Nama : Ny. Sri Sulasmi
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Ds. Bojongsari Rt.03 Rw.01 Kec.Losari Kab.Brebes
Bahwa yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Bojongsari dari tanggal 21 Juni 2016 s/d
24 Juni 2016.
Bojongsari, 24 Juni 2016

dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009

Nama : .......................................................
Umur : ..............................................tahun
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Bojngsari, 2015
dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009

Nama : .......................................................
Umur : ..............................................tahun
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Bojogsari, 2015
dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009

DINAS KESEHATAN

NO: 802 / 13 / VI / 2016

bahwa :
Nama : Satria Pais

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Karyawan RS
Alamat : Ds. Negla Rt.06 Rw. 08 Kec. Losari Kab. Brebes
Bahwa yang bersangkutan telah dirawat di Puskesmas Bojongsari sejak tanggal 16 Juni
2016 s/d 18 Juni 2016.
Bojongsari, 18 Juni 2016
dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO: 057/ 12/ I / 2016

bahwa :
Nama : Ny. Curini

Umur : 25 Th
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds.Negla Rt. 06 Rw. 08 Kec.Losari Kab.Brebes
Isteri dari tersebut di bawah ini :
Nama : Tn. Tedi Iriyanto
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds.Negla Rt. 06 Rw.08 Kec.Losari Kab.Brebes
Bahwa yang bersangkutan telah melahirkan dengan normal di Puskesmas Bojongsari pada
tanggal 23 Januari 2016.
Bojongsari, 24 Januari 2016
dr. Haerani
NIP: 19760523 200701 2 009

Surat Keterangan Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES