Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PKM SELO
Alamat : Jl. Ki Hajar Saloka Km.01 Selo Boyolali, Selo, Boyolali

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : ..........................

Yang bertandatangan dibawah ini :


Dokter :
Dokter Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Boyolali
Dengan ini mengingat sumpah waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Saudara : MURSIDI
Umur : 58 Tahun
Alamat : Monce Tarubatang
Pekerjaan :
Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa, keadaan kesehatan
Saudara tersebut waktu diperiksa adalah :
Sehat / Tidak Sehat untuk ___________________________________

Berat Badan : 0 Kg
Tinggi Badan : 0 Cm
Golongan Darah :
Tekanan Darah : / mmhg
C/P : .........................
Tes ishihara : Buta Warna / Tidak / Tidak Periksa / Negatif

Boyolali, 30-07-2021
Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai