RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA SAMARINDA

Jl. Ramania No. 3 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu – Samarinda - 75123
Tlp. : (0541) 739772 / 7272667 Fax. : (0541) 7272700 http://www.rspkt.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Azizah Azmar

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :

Nama : Nurul Isnawati

Tempat tanggal lahir : Samarinda, 11 Maret 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Cipto Mangunkusumo RT 15 No. 30 Kel. Sengkotek

Setelah dilakukan pemeriksaan pasien dinyatakan SEHAT secara fisik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan memperpanjang SIM C.

Samarinda, 26 April 2014

Dokter pemeriksa

dr. Azizah Azmar

Dokter Umum

Keterangan :

Gol. Darah :-
TB : 155 cm
BB : 50 kg
TD : 110/70 mmHg
Buta Warna : Tidak (-)