Kop Surat Pirngadi

Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/I/2015
: Penting
: 1(satu) berkas
:Mohon Kerjasama Untuk Pengiriman/
Penempatan PPDS Bedah Divisi Urologi ke
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Medan,
Januari 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. Departemen Bedah
c/q. Ka. Divisi Urologi
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk kepentingan pendidikan dan pelayanan di RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan, kami mohon bantuan Saudara untuk melengkapi kerjasama yang sudah
ada antara Fakultas Kedokteran USU dan RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dengan
mengirimkan/menempatkan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Bedah dari Divisi Urologi ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Saudara di
ucapkan terima kasih.
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi
Kota Medan
Tembusan :
1. Wadir SDM & Pendidikan RSUPM
2. Wadir Pelayanan Medis & Keperawatan RSUPM
3. Ka. SMF Urologi RSUPM
4. Ka. Komite Medis RSUPM
5. Pertinggal
Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Nomor :
/446/I/2015
Sifat : Penting
Lamp : 1(satu) berkas
Perihal :Mohon Kerjasama Untuk Pengiriman/
Penempatan PPDS Bedah Syaraf ke RSUD
Dr. Pirngadi Kota Medan
Medan,
Januari 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. Departemen Bedah Syaraf
Fakultas Kedokteran USU
di
Medan
Dengan hormat,
Kota Medan, kami mohon bantuan Saudara untuk melengkapi kerjasama yang sudah
ada antara Fakultas Kedokteran USU dan RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dengan
Bedah Syaraf ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
1. Wadir SDM & Pendidikan RSUPM
2. Wadir Pelayanan Medis & Keperawatan RSUPM
3. Ka. SMF Urologi RSUPM
4. Ka. Komite Medis RSUPM
5. Pertinggal

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Nomor :
/446/I/2015
Sifat : Lamp : 1(satu) berkas
Perihal : Mohon Rekomendasi
Medan,
Januari 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. SMF Anestesi
2. Dr. Nazwir Nazar, Sp. B
Pada RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
di Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan hemodialisa di RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan dan menindaklanjuti surat Ka. Instalasi Hemodialisa, Nomor :
145/INST/NEF/XII/2014, Tanggal 17 Desember 2014, Perihal : Permohonan izin
untuk pemasangan double lument/tunnel dan CAPD di Instalasi Hemodialisa
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, serta menindaklanjuti keputusan rapat tanggal 09
Januari 2015 (resume rapat terlampir).
2. Berkenaan dengan hal tersebut kami mohon rekomendasi dari Saudara apakah
tindakan untuk pemasangan double lument/tunnel, semino dan CAPD layak
dikerjakan di Instalasi Hemodialisa RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Wadir Bidang Pelayanan Medis &
Keperawatan
Tembusan :
1. Direktur RSUPM sebagai laporan
2. Wadir Bidang Administrasi Umum RSUPM
3. Ketua Komite Medis RSUPM
4. Kabid. Pelayanan Medis RSUPM
5. Ka. Instalasi Hemodialisa
6. Pertinggal.
Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor :
/446/I/2015
Sifat : Lamp : Perihal : Antisipasi Pelayanan Kardiologi
Di Poliklinik
Januari 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. SMF ...................................
2. Ka. Instalasi.............................
di Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk kepentingan pelayanan di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dan
sesuai rekomendasi Komite Medis tentang pelayanan kardiologi, bahwa untuk
mengisi kekosongan Dokter Spesialis Kardiologi untuk sementara waktu akan
diantisipasi oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang memiliki
kompetensi/kewenangan klinis untuk pelayanan tersebut.
2. Pelayanan kardiologi meliputi konsultasi toleransi operasi (persiapan operasi
elektif) dan penanganan penyakit kardiologi dilaksanakan di poliklinik pria dan
wanita pada waktu jam kerja.
3. Adapun Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang melaksanakan pelayanan kardiologi
sebagai berikut :
1. Dr. Armon Rahimi, Sp. PD, KPTI
2. Dr. Daud Ginting, Sp. PD
3. Dr. Hariyani Adin, Sp. PD
4. Dr. Jerahim Tarigan, Sp. PD
5. Dr. Saut Marpaung, Sp. PD
6. Dr. Ameliana Safitri Purba, Sp. PD
4. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara di ucapkan terima kasih.
Wadir Bidang Pelayanan Medis &
Keperawatan
Tembusan :
1. Direktur RSUDPM sebagai laporan
2. Wadir Bidang Administrasi Umum RSUDPM
3. Ketua Komite Medis RSUDPM
4. Kabag/Kabid RSUDPM
5. Ka. SMF Kardiologi RSUDPM
6. Dokter yang bersangkutan
7. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
BATAL
Medan,
Nomor :
/446/I/2015
Sifat : Lamp : Perihal : Penempatan Tugas
an. Dr. Armon Rahimi, Sp. PD, KPTI
dkk.
Januari 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. SMF Penyakit Dalam
di Medan
Dengan hormat,
1.
Dalam rangka untuk kepentingan pelayanan di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dan
sesuai dengan rekomendasi Komite Medis dalam rapat tanggal 21 Januari 2015
untuk mengantisipasi pelayanan kardiologi sementara waktu, maka kami
menyampaikan kepada Saudara agar menugaskan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
berikut ini untuk melayani pasien kardiologi di poliklinik pria dan wanita pada
waktu jam kerja :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dr. Armon Rahimi, Sp. PD, KPTI

Dr. Daud Ginting, Sp. PD
Dr. Hariyani Adin, Sp. PD
Dr. Jerahim Tarigan, Sp. PD
Dr. Saut Marpaung, Sp. PD
Dr. Ameliana Safitri Purba, Sp. PD
Nip :
Nip :
Nip :
Nip :
Nip :
Nip :
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
1. Para Wadir RSUDPM
4. Pegawai yang bersangkutan
5. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor :
/446/I/2015
Sifat : Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengiriman Copy Berkas/Dokumen
Untuk Pemeriksaan Pengaduan
Januari 2015
Kepada Yth :
Ketua
Majelis
Kehormatan
Disiplin Kedokteran Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
1. Menindaklanjuti surat dari Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia,
Nomor : 1575/U/MKDKI/XI/2014, tanggal 12 November 2014, Perihal :
Permintaan Berkas/Dokumen Untuk Pemeriksaan Pengaduan sehubungan dengan
kasus pasien an. Farida (alm) yang ditangani oleh Dr. Djeni Bijantoro, Sp. BA dan
Dr. Rio Alfin Maulana, bersama ini kami lampirkan copy berkas/dokumen yang
2.
telah dilegalisir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/108/XI/2015
: : : Permintaan Assesment Awal
Medis
November 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. SMF..................................
Pada RSUD Dr.Pirngadi Kota Medan
di
Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk kepentingan pembuatan rekam medik sesuai standar
akreditasi versi 2012, maka diminta kepada Saudara agar melengkapi formulir
assesment awal medis sesuai dengan disiplin medis masing-masing.
2. Formulir assesment awal medis agar dikirimkan secepatnya ke Bidang
Pelayanan Medis paling lambat hari Jumat tanggal 13 November 2015.
3. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari
Saudara diucapkan terimakasih.
Wadir Bidang Pelayanan Medis & Keperawatan
Tembusan :
2. Ka. Tim Akreditasi RSUDPM
3. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip. 19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/II/2015
: : : Kewajiban Menghadiri Audit Medik
Dengan hormat,
Februari 2015
Kepada Yth :
Saudara Dokter/Drg/Dokter
Spesialis pada RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan
di
Tempat
1. Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang berfokus pada

keselamatan pasien, kami mengingatkan Saudara agar wajib hadir bila
diperlukan dalam rapat audit medik yang dilakukan oleh Komite Medis maupun
audit maternal perinatal yang dilakukan oleh Tim Audit Maternal Perinatal RSUD
Dr. Pirngadi Kota Medan.
2. Demikian kami sampaikan agar dapat dilaksanakan. Atas perhatian dan kerjasama
Saudara diucapkan terimakasih.
Tembusan :
3. Ka. Tim Audit Maternal Perinatal RSUDPM
4. Kabid. Pelayanan Medis RSUDPM
5. Ka. SMF RSUDPM
6. Pertinggal

Pembina Utama Muda
Nip. 19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor :
/446/II/2015
Sifat : Lamp : Perihal : Pengembalian Pelayanan Kardiologi
Dengan hormat,
Februari 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. SMF ................................
2. Ka. Instalasi...........................
di Medan
1.
Sehubungan dengan telah aktif kembali Dr. Amran Lubis, Sp. JP (K), FIHA untuk
melayani pasien kardiologi, maka pelayanan kardiologi yang tadinya diambil alih
oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam di poliklinik Penyakit Dalam dikembalikan
lagi seperti semula ke poliklinik Kardiologi.
2.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka surat kami terdahulu, Nomor :

309/446/I/2015, Tanggal 22 Januari 2015, Perihal : Antisipasi Pelayanan Kardiologi
Di Poliklinik dianggap tidak berlaku lagi.
3.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

Tembusan :
2. Wadir Bidang Administrasi Umum RSUDPM
6. Ka. SMF Penyakit Dalam RSUDPM
7. Dokter yang bersangkutan di RSUDPM
8. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : 1 (satu) lembar
: Teguran
Maret 2015
Kepada Yth :
Ka. SMF Mata
Pada RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan
di
Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk menegakkan disiplin kepegawaian dan menidaklanjuti surat
kami terdahulu Nomor : 1009/446/II/2015, Tanggal 26 Februari 2015, Perihal :
Izin Bekerja, kami perlu mengingatkan Saudara terhadap 2(dua) orang
dokter yang sudah Saudara masukkan dalam jadwal visite bulan Februari s/d
Agustus 2015, yaitu :
1.1. Dr. Nova Arianti, Sp.M.
Merupakan PNS RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai mendapat izin

bekerja dari Direktur RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai untuk
praktik di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan di luar jam dinas (Surat
Keterangan Nomor : 800/610/RSUD.SS/II/2015, Tanggal 24 Februari
2015) dan belum ada nota tugas yang baru dari Direktur RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan.
1.2. Dr. Erfitrina M. Ked. Oph, Sp.M.
Belum dikredentialing oleh Komite Medis, belum ada penugasan klinis
dari Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dan belum memiliki SIP
(Surat Izin Praktik) di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
2. Kami menegaskan kepada Saudara bahwa Dr. Nova Arianti, Sp.M belum
diperkenankan melayani pasien karena belum ada surat tugas yang baru dari
Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dan Dr. Erfitrina, M.Ked. Oph, Sp.M
belum diperkenankan melayani di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan sebelum
memenuhi persyaratan/ketentuan yang berlaku.
3. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
2. Ka. Komite Medis RSUDPM
3. SPI RSUDPM
4. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : : Persetujuan
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. SMF Bedah
Pada RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan
di
Medan
Dengan hormat,
1. Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : 007/Bdh-03/III/2015, Tanggal 04
Maret 2015, Perihal : Permintaan Tenaga Dokter pada dasarnya kami setuju atas
permintaan Saudara.
2. Kami akan meminta kepada Departemen Ilmu Bedah FK-USU/RSUP H. Adam

Malik Medan agar mengirimkan Dr. Iqbal, Sp.BA untuk ditugaskan ke Bagian
Bedah RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan membantu pelayanan dan pendidikan.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
3. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: Penting
: : Mohon Bantuan Tenaga Dokter
Spesialis Bedah Anak
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. Departemen Ilmu
Bedah FK-USU/RSUP H. Adam
Malik Medan
di
Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk kepentingan pendidikan dan pelayanan di RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan, kami mohon bantuan Saudara untuk melengkapi
kerjasama yang sudah terjalin antara Fakultas Kedokteran USU dan RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan dengan mengirimkan seorang dokter Spesialis Bedah Anak
yaitu Dr. Iqbal Pahlavi Nasution, Sp.BA ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Saudara
diucapkan terima kasih.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Tembusan :
3. Ka. SMF Bedah RSUDPM
4. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : : Mohon Dilakukan Kredentialing
Terhadap Dr. Erfitrina,
M.Ked.Oph,Sp.M
Maret 2015
Kepada Yth :
Ka. Komite Medis
di
Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk menegakkan disiplin dan ketentuan yang berlaku bagi
dokter yang baru ditempatkan di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, maka
kami memohon kepada Ka. Komite Medis untuk melaksanakan
Kredentialing
200701 2 006.
bagi
Dr.
Erfitrina,M.Ked.Oph,Sp.M,
Nip.19770919


Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: Penting
: 1(satu) berkas
: Mohon Kerjasama Untuk Pengiriman/
Penempatan PPDS Bedah Syaraf ke
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. Departemen Bedah Syaraf
FK. USU/RSUP Haji Adam Malik
di
Medan
Dengan hormat,
Kota Medan dan menindaklanjuti surat kami sebelumnya (terlampir), kami mohon
bantuan Saudara untuk melengkapi kerjasama yang sudah ada antara Fakultas
Kedokteran
USU
dan
RSUD
Dr.
Pirngadi
Kota
Medan
dengan

Bedah Syaraf ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Tembusan :
1. Wadir SDM & Pendidikan RSUDPM
2. Wadir Pelayanan Medis &
Keperawatan RSUDPM
4. Ka. SMF Bedah Syaraf RSUDPM
5. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. Departemen Bedah
c/q. Ka. Divisi Urologi
FK. USU/RSUP Haji Adam Malik
di
Medan
:
/446/III/2015
: Penting
: 1(satu) berkas
: Mohon Kerjasama Untuk Pengiriman/
Penempatan PPDS Bedah Divisi Urologi
ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Dengan hormat,
Kota Medan dan menindaklanjuti surat kami sebelumnya (terlampir), kami mohon
bantuan Saudara untuk melengkapi kerjasama yang sudah ada antara Fakultas
Kedokteran
USU
dan
RSUD
Dr.
Pirngadi
Kota
Medan
dengan

Bedah dari Divisi Urologi ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
Direktur
di ucapkan terima kasih.
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Tembusan :
1. Wadir SDM & Pendidikan RSUDPM
2. Wadir Pelayanan Medis &
Keperawatan RSUDPM
4. Ka. SMF Bedah RSUDPM
5. Ka. SMF Urologi RSUDPM
6. Pertinggal
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Maret 2015
Kepada Yth :
Biro Kepegawaian Kementerian
Kesehatan RI
di
Jakarta
:
/446/III/2015
: : 1(satu) berkas
: Daftar nama nama Dokter Spesialis
yang belum diangkat kedalam Jabatan
Dokter Pendidik Klinis pada RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan
Dengan hormat,
1. Sehubungan
dengan
surat
Ibu
Kementerian
Kesehatan
RI
No.TU.05.01/II/261/2015 tanggal 09 Maret 2015 perihal tersebut pada pokok

surat diatas, maka bersama ini kami mengirimkan data pemangku jabatan
fungsional dokter yang melakukan kegiatan pelayanan kesehatan/medik,
pengabdian masyarakat, pendidikan dokter dan dokter spesialis yang belum
diangkat kedalam jabatan fungsional dokter pendidik klinis a.n. Dr. Tunggul
Hutapea, Sp.P (NIP. 19581226 198603 1 016) Pembina Utama Madya-IV/d, dkk
(daftar nama nama terlampir).
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama di ucapkan terima kasih.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : : Penyatuan Pendaftaran Pasien
HIV/AIDS Di Tempat
Pendaftaran Pasien (TPP)
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. VCT
2. Kabid. Rekam Medik
di Medan
Dengan hormat,
1.
Menindaklanjuti keputusan rapat koordinasi tanggal 04 Maret 2015 yang

membicarakan tentang Rencana penyatuan rekam medik pasien HIV/AIDS,
kami sampaikan kepada Saudara bahwa pendaftaran pasien HIV/AIDS yang
selama ini dilakukan di VCT dialihkan/menyatu ke Tempat Pendaftaran
Pasien (TPP) di Bagian Rekam Medik RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.
2. Segala ketentuan yang berlaku bagi pasien umum atau pasien yang
menggunakan asuransi berlaku juga bagi pasien HIV/AIDS.
3. Penyimpanan rekam medik pasien HIV/AIDS agar disiapkan oleh Bidang
Rekam Medik dan Pengolahan Data.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Tembusan :
2. Ketua Komite Medik RSUDPM
3. Para Kabag/Kabid RSUDPM
4. Para Ka. Instalasi RSUDPM
5. Para Ka. SMF RSUDPM
6. Ka. SPI RSUDPM
7. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : : Ketentuan Pelayanan
Obat Bagi Peserta BPJS
Kesehatan
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Para dokter di poliklinik
2. Para dokter di ruang rawat inap
3. Para Ka. Poliklinik
4. Para Ka. Ruang rawat inap
di Medan
Dengan hormat,
1.
Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Pirngadi

Kota Medan dan menindaklanjuti surat BPJS Kesehatan Cabang Utama Medan,
Nomor : 1609/1.01/2015, Tanggal 25 Februari 2015, Hal : Pelayanan Obat Bagi
Peserta BPJS Kesehatan, kami sampaikan beberapa ketentuan pelayanan obat
1.1.
bagi peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut :

Pemberian obat kepada pasien peserta BPJS Kesehatan mengacu kepada
1.2.
Pelayanan Medis atau Clinical Pathway.

Peresepan obat kepada pasien sesuai dengan yang terdapat di Formularium Nasional
1.3.
(Fornas) dan E-Catalogue.

Bagi peserta BPJS Kesehatan yang memiliki asuransi kesehatan tambahan (Coordination
standar
of Benefit), pelayanan obat yang diberikan tetap mengacu kepada poin 1.1. dan 1.2. di
atas.
1.4.
Bila obat yang dibutuhkan pasien sesuai indikasi medis tetapi tidak tersedia dalam Fornas
dan E-Catalogue, obat dapat diberikan setelah mendapat persetujuan dari Komite
1.5.
Farmasi Dan Terapi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.

Tidak diperkenankan membeli obat dengan alasan apa pun bagi peserta BPJS
Kesehatan.
2. Demikian kami sampaikan agar dapat dilaksanakan dengan sebaik baiknya.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Saudara diucapkan terima kasih.

Tembusan :
2. Wadir Administrasi Umum RSUDPM
5. Para Ka. SMF
6. Para Ka. Instalasi
7. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : 2 (dua) lembar
: Ketentuan Pelayanan
Pemeriksaan Penunjang Yang
Tidak Tersedia Di RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. IGD
2. Ka. Instalasi Rawat Jalan
3. Ka. Instalasi Rawat Inap
di Medan
Dengan hormat,
1.

Kota Medan, perlu adanya ketersediaan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan pasien yaitu pemeriksaan Patologi Klinik, Patologi Anatomi,
2.
Radiologi dan sebagainya.

Untuk pemeriksaan penunjang yang tidak tersedia di RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan dapat dilakukan pemeriksaan keluar rumah sakit dengan ketentuan
2.1.
sebagai berikut :
Pemeriksaan penunjang tersebut diminta oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(konsultan/supervisor) sesuai dengan Standar Pelayanan Medis atau Clinical Pathway
2.2.
ditulis pada format permintaan dan ditandatangani oleh DPJP.

Permintaan pemeriksaan penunjang disampaikan ke Instalasi Penunjang (Instalasi PK,
PA, Radiologi) oleh pendamping pasien (IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap, Rawat Khusus) untuk mendapat kepastian apakah pemeriksaan ini perlu dikirim ke
luar rumah sakit dan apabila dikirim ke luar rumah sakit harus ada kejelasan tempat yang
dituju dan persetujuan dari Instalasi penunjang tersebut.
2.3.
Selanjutnya permintaan pemeriksaan penunjang dilapor ke Bidang Pelayanan Medis
2.4.
selama jam kerja, untuk dibuatkan nota dan kwitansi.

Bila di luar jam dinas atau hari libur dilapor ke Duty Manager, baru keesokan harinya
pendamping pasien melapor ke Bidang Pelayanan Medis untuk dibuatkan nota dan
kwitansi.
2.5.
Berkas nota, kwitansi serta permintaan pemeriksaan penunjang dibawa oleh pendamping
pasien (IGD, Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Khusus) ke Bendahara Rumah
sakit untuk selanjutnya Bendahara menyerahkan biaya ke pendamping dan pendamping
2.6.
menyerahkan biaya tersebut ke Instalasi Penunjang.

Pendamping akan menyerahkan ke pasien rawat jalan permintaan pemeriksaan penunjang
serta memberitahu tempat pemeriksaan yang dituju.
Bagi pasien rawat inap, pendamping pasien akan melaporkan ke Duty
Manager dan Duty Manager meminta ambulance untuk membawa pasien
pemeriksaan keluar rumah sakit dengan pendampingan perawat ruangan
2.7.
hingga selesai pemeriksaan.

Instalasi penunjang yang akan membayarkan biaya pemeriksaan pasien ke
lab klinik/rumah sakit luar dan meminta kwitansi pembayaran yang
selanjutnya diberikan ke Bendahara Rumah Sakit.


Tembusan :
7. Ka. SPI RSUDPM
8. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : : Penanggung Jawab Rekam
Medik Pasien
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. SMF.................................
di Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk memperlancar penyelesaian status/rekam medik pasien
pulang dari ruang rawat inap, kami mohon kepada Saudara agar dapat
menghunjuk
(satu)
orang
dokter
dari
SMF
Saudara
untuk
menanggungjawabi penyelesaian rekam medik pasien pulang.

2. Nama dokter yang dihunjuk sebagai penanggung jawab rekam medik pasien
pulang agar dikirimkan ke Bidang Pelayanan Medis paling lambat 2 (dua) hari
setelah surat ini diterima.

Tembusan :
1. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/III/2015
: : 2 (dua) lembar
: Ketentuan Pelayanan
Pemeriksaan Penunjang
Yang Tidak Tersedia Di
RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan
Maret 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. IGD
2. Ka. Instalasi Rawat Jalan
4. Ka. Instalasi Pelayanan Intensive
5. Ka. Instalasi Kemotoran
6. Ka. Instalasi Radiologi
7. Ka. Instalasi Patologi Klinik
8. Ka. Instalasi Patologi Anatomi
di Medan
Dengan hormat,
1.

Kota Medan, perlu adanya ketersediaan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan pasien yaitu pemeriksaan Patologi Klinik, Patologi Anatomi,
2.
Radiologi dan sebagainya.

Bila pemeriksaan penunjang tidak tersedia di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan,
maka Instalasi Penunjang Patologi Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi yang
akan menentukan dan mengirimkan pemeriksaan penunjang keluar RSUD Dr.
3.
Pirngadi Kota Medan.

Ketentuan pelayanan pemeriksaan penunjang keluar RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan sebagai berikut :

3.1. Pada Waktu Jam Dinas
Pemeriksaan penunjang diminta oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (konsultan/supervisor) sesuai dengan Standar Pelayanan
Medis atau Clinical Pathway ditulis pada format permintaan dan
-
ditandatangani oleh DPJP.

Permintaan pemeriksaan penunjang diajukan ke Instalasi Penunjang
oleh pendamping pasien (IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Inap, Rawat Khusus) untuk mendapat kepastian bahwa pemeriksaan ini
perlu dikirim ke luar rumah sakit dan tempat yang dituju serta
persetujuan pengiriman oleh Instalasi Penunjang tersebut.
Setelah mendapat persetujuan dari Instalasi Penunjang pendamping

melapor ke Bidang Pelayanan Medis untuk mendapatkan persetujuan
serta membuat nota dan kwitansi.

Pendamping membawa nota dan kwitansi serta permintaan pemeriksaan
penunjang
kepada
bendahara
(Bagian
Keuangan),
selanjutnya
bendahara memberikan biaya pemeriksaan ke pendamping untuk

-
diserahkan kepada Instalasi Penunjang.

Pasien rawat jalan akan membawa 1 (satu) lembar permintaan
pemeriksaan penunjang ke klinik/rumah sakit yang sudah ditentukan,
sedangkan pasien rawat inap akan dibawa pemeriksaan keluar rumah
sakit oleh pendamping dengan menaiki ambulance yang sudah
dimintakan sebelumnya oleh pendamping (IGD, Rawat Inap, Rawat
Khusus).
Hasil pemeriksaan dan kwitansi pembayaran akan diurus oleh Instalasi
Penunjang.
Hasil pemeriksaan akan diserahkan oleh Instalasi Penunjang kembali
kepada unit pelayanan tempat pasien berobat dan kwitansi diserahkan
Instalasi Penunjang langsung ke Bendahara RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan.
3.2. Di Luar Jam Dinas Atau Hari Libur
- Permintaan pemeriksaan penunjang diajukan oleh pendamping (IGD,
Rawat Inap, Rawat Khusus) ke Instalasi Penunjang untuk mendapat
kepastian bahwa pemeriksaan ini perlu dikirim ke luar rumah sakit dan
tempat yang dituju serta persetujuan pengiriman oleh Instalasi
-
Penunjang tersebut.
Pendamping pasien melapor ke Duty Manager bahwa ada pemeriksaan
penunjang ke luar rumah sakit dan ada persetujuan Duty Manager.

Duty Manager menghubungi Instalasi Kemotoran untuk meminta
ambulance yang akan membawa pasien pemeriksaan ke luar rumah
sakit.
Pasien akan dibawa pendamping dengan ambulance untuk pemeriksaan
penunjang ke luar rumah sakit baik pergi maupun ketika kembali ke
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.

Keesokan harinya pendamping melapor ke Bidang Pelayanan Medis
untuk dibuatkan nota dan kwitansi dengan menunjukkan surat
permintaan pemeriksaan penunjang yang sudah ada persetujuan
Instalasi Penunjang dan Duty Manager.
Pendamping akan membawa berkas nota, kwitansi dan bukti surat

permintaan ke Bendahara untuk meminta biaya pemeriksaan.
Biaya
pemeriksaan
akan
diserahkan
pendamping
ke
Instalasi
Penunjang.
Hasil pemeriksaan akan diserahkan Instalasi Penunjang ke unit kerja
darimana pasien berasal dan kwitansi diserahkan Instalasi Penunjang ke
Bendahara.

Tembusan :
7. Ka. SPI RSUDPM
8. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
April 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. Instalasi Rawat Jalan
2. Ka. Instalasi Bedah Sentral
3. Ka. Instalasi CSSD
4. Ka. SMF Anestesi
di Medan
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/IV/2015
: : : Ketentuan Persiapan Operasi
Elektif
Dengan hormat,
1. Dalam rangka meningkatkan kualitas dan efektifitas pelayanan di RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan dan menindaklanjuti keputusan rapat tanggal 07 April 2015
tentang Pembatalan Pasien Operasi, perlu kami sampaikan ketentuan persiapan
operasi elektif sebagai berikut :
1.1. Persiapan pasien operasi elektif semua dilakukan di poliklinik yang
meliputi pemeriksaan penunjang (lab, radiologi, dsb), konsul ke bagian lain
bila dijumpai kelainan, konsul anestesi dan penjadwalan ke Instalasi Bedah
Sentral (IBS).
1.2. Konsul anestesi dilakukan di poliklinik Anestesi mulai pukul 08.00 WIB
s/d 12.00 WIB yang dilayani oleh Dokter Anestesi.
1.3. Penjadwalan pasien operasi elektif ke Instalasi Bedah Sentral (IBS) dapat
dilakukan bila semua persyaratan untuk persiapan operasi elektif sudah
terpenuhi.
1.4. Pendaftaran pasien operasi elektif ke IBS dilaksanakan dari pukul 08. 00
WIB s/d 12.00 WIB.
1.5. Untuk kesiapan alat operasi IBS berkoordinasi ke Instalasi CSSD dan
untuk obat obatan/bahan habis pakai IBS berkoordinasi ke Intalasi
Farmasi.
1.6. Pasien akan dirawat inapkan untuk operasi elektif 1(satu) hari sebelum
operasi dilakukan dan harus diinformasikan dari poliklinik kepada pasien.
1.7. Cek list persiapan operasi elektif dilaksanakan sejak pasien dari poliklinik
hingga ke rawat inap.
2. Demikian kami sampaikan, dengan demikian surat edaran Nomor :

1104/446/VI/2014, Tanggal 19 Juni 2014, Perihal : Ketentuan Persiapan Operasi
Elektif dianggap tidak berlaku lagi.
3. Atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Saudara diucapkan terima kasih.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Tembusan :
6. Ka. SPI RSUDPM
7. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/IV/2015
: Penting
: : Mohon Bantuan Tenaga Dokter
Spesialis Kardiologi
April 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. Departemen Kardiologi
FK-USU/RSUP H. Adam Malik
di Medan
Dengan hormat,
1.
Dalam rangka untuk kepentingan pendidikan dan pelayanan di RSUD Dr.

Pirngadi Kota Medan, kami mohon bantuan Saudara untuk melengkapi
kerjasama yang sudah terjalin antara Fakultas Kedokteran USU dan RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan dengan mengizinkan seorang dokter Spesialis Kardiologi
dikirimkan ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan yaitu Dr. Zulfikri Muchtar,
Sp.JP
Saudara diucapkan terima kasih.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
4. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/IV/2015
: : 1 (satu) berkas
: Hasil Rapat Dewan Pertimbangan
Medik (DPM) Triwulan I Tahun 2015
April 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. SMF.................................
di Medan
Dengan hormat,
1.
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Dr. Pirngadi Kota

Medan yang terkait dengan penegakan diagnosa dan tindakan terhadap
penanganan kasus kasus penyakit yang diklaim dengan menggunakan tarif
INA-CBGS, perlu kami sampaikan kepada Saudara beberapa kasus penyakit
yang sudah dibahas dalam rapat Dewan Pertimbangan Medik (DPM) BPJS
triwulan I tahun 2015 (terlampir) agar dapat dipelajari bersama dan dijadikan
acuan dalam proses pengajuan klaim ke BPJS.

Tembusan :
2. Ka. Komite Medik RSUDPM
3. Ka. Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSUDPM
4. Para Kabid. RSUDPM
5. Ka. Instalasi Verifikasi Asuransi RSUDPM
6. Pertinggal

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/IV/2015
: : : Melengkapi Komponen Standar
Pelayanan Publik
April 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Para Wadir
2. Para Kabag/Kabid
3. Para Kasubbag/Kaseksi
4. Para Ka. SMF
6. Ketua Komite Medik
7. Ketua Komite Mutu &
Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
8. Ketua SPI
di Medan
Dengan hormat,
1.
Menindaklanjuti surat Walikota Medan, Nomor : 060/3622, Tanggal 18 Maret

2015, Hal : Percepatan Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik yang sejalan
dengan yang disampaikan Ombusdman RI Perwakilan Sumatera Utara agar
seluruh
SKPD
penyelenggara
pelayanan
publik
dapat
mempublikasikan/memampangkan/menampilkan komponen Standar Pelayanan

Publik sesuai dengan Undang Undang Nomor 25 tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik.
2.
Adapun komponen Standar Pelayanan Publik meliputi :

a.
Dasar Hukum
b.
Persyaratan
c.
Sistem, mekanisme dan prosedur
d.
Jangka waktu penyelesaian
e.
Biaya/tarif
f.
Produk pelayanan
g.
Sarana, prasarana dan/atau fasilitas
h.
Kompetensi pelaksana
i.
Pengawasan internal
j.
Penanganan pengaduan, sarana dan masukan
Jumlah pelaksana
l. Jaminan pelayanan yang memberikan kepastian pelayanan dilaksanakan
k.
sesuai standar pelayanan.

m. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan dalam bentuk komitmen
untuk memberikan rasa aman, bebas dari bahaya dan resiko keragu raguan.
n. Evaluasi kinerja pelaksana.
3. Berkenaan dengan hal tersebut kami mohon agar seluruh unit kerja yang terlibat
pelayanan langsung supaya melengkapi aturan dan ketentuan serta hal hal yang
dibutuhkan sesuai dengan komponen Standar Pelayanan Publik.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/IV/2015
: : : Mohon Pemberitahuan BPJS Ke
Rumah Sakit Daerah Provider BPJS
Terkait Rujukan Pasien
April 2015
Kepada Yth :
Saudara Ka. BPJS Divisi Regional
Sumbagut
di Medan
Dengan hormat,
1.
Dalam rangka untuk meningkatkan kelancaran pelayanan terhadap pasien

peserta BPJS yang dirujuk dari Rumah Sakit Daerah ke RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan, kami mohon agar BPJS dapat memberitahukan hal hal berikut
kepada Rumah Sakit Daerah provider BPJS sebagai berikut :
1.1.
Setiap pasien yang dirujuk ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, pada
surat rujukan agar dijelaskan kategori pasien yang dirujuk emergensi
atau tidak emergensi.
1.2.
Bila pasien yang dirujuk memerlukan perawatan ICU, maka rumah sakit
perujuk harus konfirmasi terlebih dahulu ke RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan untuk mengetahui ketersediaan bed dan ventilator di ICU RSUD
Dr. Pirngadi Kota Medan.
1.3.
Penentuan rawat inap bagi pasien yang dirujuk ke RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan berdasarkan indikasi medis oleh dokter yang memeriksa.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
1. Ka. BPJS Cabang Utama Medan
4. Ka. Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSUDPM
5. Kabid Pelayanan Medis RSUDPM
7. Pertinggal

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/108/V/2015
: : : Permintaan Vaksin Anti Rabies
Mei 2015
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara
c/q. Seksi Wabah dan Bencana
di Medan
Dengan hormat,
1.
Sehubungan dengan adanya pasien yang sedang dirawat di RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan sejak tanggal 25 Mei 2015 :
Nama
Umur
Alamat
Diagnosa
Ruang
:
:
:
:
:
Khairil Anwar
6 tahun 11 bulan
Jl. Brigjen Katamso Gg. Lampu 1 Lingkungan 15 Medan
Monkey Bite + Lacerated Wound o/t (R) Cruris
IX/Kenanga 1
membutuhkan pengobatan vaksinasi anti rabies.

2. Ketersediaan vaksin anti rabies di RSUD Dr. Pirngadi sedang kosong, oleh
karena itu kami mohon kepada Ibu agar dapat memberikan vaksin anti rabies
tersebut untuk kepentingan pengobatan pasien tersebut diatas.
3. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama dari Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Tembusan :
2. Pertinggal
Nomor :
Sifat

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
/ 446 / VI / 2015
Medan, 13 J u n i 2015
: Penting
Lamp. : Perihal : Kunjungan Kerja Komisi IX DPR RI
Kepada Yth.
Ka. SMF / Instalasi / Poli / Ruang _______________________
RSUD. Dr. Pirngadi Kota Medan
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kunjungan kerja Komisi IX DPR RI ke RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
pada tanggal 15 Juni 2015 (Senin) untuk melihat dan menerima masukan tentang pelayanan
rumah sakit kelas B, maka diminta kepada seluruh staf medis / paramedis dan petugas yang
terlibat dalam pelayanan pasien agar tetap berada di tempat tugas masing-masing selama jam
kerja untuk mengantisipasi sewaktu-waktu visitasi ke unit pelayanan.
Demikian hal ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan. Atas bantuan dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.
DIREKTUR
RSUD. Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
dr. H. Edwin Effendi, MSc
NIP. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/VII/2015
: Penting
: : Mohon Bantuan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Bidang Haematologi
Hemostasis.
Juli 2015
Kepada Yth :
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
di Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk kepentingan pendidikan dan pelayanan di RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan, kami mohon bantuan Bapak Dekan FK-USU untuk
melengkapi kerjasama yang sudah terjalin antara Fakultas Kedokteran USU
dan RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan dengan mengizinkan seorang dokter
Spesialis Patologi Klinik Bidang Haematologi Hemostasis yaitu Dr. Dewi
Indah Sari Siregar, M.Ked (Clinpath) Sp.PK ditugaskan ke RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Bapak
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Tembusan :
1. Ka. Departemen Patologi Klinik
FK-USU/RSUP H. Adam Malik
4. Ka. SMF Patologi Klinik RSUDPM
5. Ka. Instalasi Patologi Klinik RSUDPM
6. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/108/VII/2015
: : : Persetujuan
Juli 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. Instalasi Patologi Klinik
2. Ka. SMF Patologi Klinik
di Medan
Dengan hormat,
1. Sehubungan dengan surat Saudara No : 33/PK/I/VII/2015, Tanggal 03 Juli
2015, Hal : Kebutuhan Tenaga Spesialis Patologi Klinik Bidang Haematologi
Hemostasis, pada dasarnya kami setuju atas permintaan Saudara.
2. Kami akan meminta kepada Dekan Fakultas Kedokteran USU agar
mengirimkan Dr. Dewi Indah Sari Siregar, M.Ked (Clinpath) Sp.PK untuk
ditugaskan ke Instalasi Patologi Klinik RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan guna
membantu pelayanan dan pendidikan.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Tembusan :
3. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/108/VII/2015
: : : Batasan Umur Bagi Anak
Juli 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Para Ka. SMF
di Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan di RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan khususnya pelayanan anak dan menindaklanjuti keputusan rapat
koordinasi pada tanggal 07 Juli 2015 tentang Kesiapan Pelayanan Anak
Dengan Batasan Usia 18 Tahun, kami sampaikan bahwa untuk sementara ini
batasan usia untuk pelayanan anak yang berlaku di RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan adalah yang berusia hingga 15 (lima belas) tahun, sampai ada
pemberitahuan selanjutnya.
2. Dengan demikian surat edaran Nomor : 3245/108/VI/2015, Tanggal 20 Juni
2015, Perihal : Batasan Umur Bagi Anak dianggap tidak berlaku lagi.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Tembusan :
3. Pertinggal.
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/108/VII/2015
: : : Permintaan Nama-Nama
Untuk Tim Pemeriksaan
Kesehatan Calon Walikota dan
Wakil Walikota Medan
Juli 2015
Kepada Yth :
Saudara : 1. Ka. SMF..................................
2. Ka. Instalasi............................
3. Kabid Keperawatan
di Medan
Dengan hormat,
1. Menindaklanjuti surat KPU Kota Medan Nomor : 60/KPU-02.434863/VI/2015,
Tanggal 30 Juni 2015, Perihal : Mohon Audiensi/Koordinasi dan rapat
koordinasi tentang Sosialisasi Pemeriksaan Kesehatan Pasangan Calon
Walikota & Wakil Walikota Medan Tahun 2015 oleh IDI Cabang Medan pada
tanggal 04 Juli 2015 serta rapat koordinasi tanggal 09 Juli 2015, kami minta
agar Saudara dapat mengirimkan nama nama untuk Tim Pemeriksaan
Kesehatan Calon Walikota dan Wakil Walikota Medan Tahun 2015 agar dapat
dibuatkan Surat Keputusan untuk Tim tersebut oleh IDI Cabang Medan.
2. Ka. SMF agar dapat menghunjuk 2 (dua) orang dokter dengan persyaratan
sebagai berikut :
- Sudah bekerja 10 tahun atau lebih sebagai dokter dan 3 tahun lebih
-
sebagai spesialis di keahliannya masing - masing.

Mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) di RSUD Dr. Pirngadi Kota
Medan.
3. Kabid Keperawatan agar menghunjuk 12 orang perawat sebagai pendamping

dokter dalam pemeriksaan kesehatan (Penyakit Dalam, Jantung, Paru, Bedah,
Orthopedi, Urologi, Obgin, Neurologi, Mata, THT, Gigi & Mulut, Psikiatri)
dan beberapa orang perawat untuk membawa/mengarahkan calon yang
diperiksa dari satu tempat ke tempat lain.
4. Ka. Instalasi Patologi Klinik dan Ka. Instalasi Radiologi agar menghunjuk
masing masing 2 orang petugas pendamping.
5. Ka. IDT agar menghunjuk petugas administrasi dan yang mempersiapkan

keperluan untuk pelaksanaan pemeriksaan kesehatan.
6. Nama nama tersebut sudah harus dikirimkan ke Bidang Pelayanan Medis
RSUDPM paling lambat hari Selasa, tanggal 14 Juli 2015.
7.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik dari

Tembusan :
2. Pertinggal.

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
PERMINTAAN NAMA NAMA

UNTUK TIM PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA MEDAN
1. Ka. SMF Psikiatri

2. Ka. SMF Penyakit Dalam
3. Ka. SMF Kardiologi
4. Ka. SMF Paru
5. Ka. SMF Bedah
6. Ka. SMF Urologi
7. Ka. SMF Orthopedi
8. Ka. SMF Obgin
9. Ka. SMF Neurologi
10. Ka. SMF Mata
11. Ka. SMF THT
12. Ka. SMF Gigi & Mulut
13. Ka. Instalasi Patologi Klinik
14. Ka. Instalasi Radiologi
15. Ka. IDT
16. Kabid Keperawatan
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/VII/2015
: : 1 (satu) berkas
: Daftar Nama Tim Pemeriksa Kesehatan
Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Medan
Tahun 2015
Juli 2015
Kepada Yth :
Ketua KPU Kota Medan
di Medan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka menindaklanjuti kerjasama dengan KPU Kota Medan untuk
pemeriksaan kesehatan Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Medan Tahun
2015, bersama ini kami sampaikan daftar nama Tim Pemeriksa Kesehatan
Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Medan Tahun 2015 untuk dibuatkan
surat keputusannya (daftar nama Tim Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon
Walikota/Wakil Walikota Medan Tahun 2015 terlampir).
Saudara kami ucapkan terima kasih.
Direktur
Kota Medan
Tembusan :
1. Ketua IDI Cabang Medan
2. Pertinggal

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Lampiran :
/446/VII/2015
DAFTAR NAMA TIM PEMERIKSA KESEHATAN

BAKAL CALON WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA MEDAN TAHUN 2015
I. Penanggungjawab dan Panitia Pelaksana

1. Penanggung Jawab
: Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
2. Pengarah
: Wadir Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan
3. Ketua Tim Pelaksana
: Kabid Pelayanan Medis
4. Wakil Ketua Tim Pelaksana : Dr. Nasrul Anas
5. Sekretaris
: Drs. Maas Amron Lubis
6. Bendahara
: Drg. Latri Puspitasari
II. Tim Medis
Ketua Tim Pemeriksa
Dr. Tapisari T,Sp.PK,K
1. Penyakit Dalam
Dr. Armon Rahimi,Sp.PD,KPTI,FINASIM

Dr. Hariyani Adin, Sp.PD,FINASIM
2. Kardiologi
Dr. Amran Lubis,Sp.JP(K),FIHA

Ditetapkan IDI
3. Paru
Dr. Syahlan,Sp.P
Dr. Amiruddin,Sp.P
4. Neurologi
Dr. Goldfried P. Sianturi,Sp.S

Dr. Sumarnita Tarigan,Sp.S
5. Mata
Dr. H. Syaiful Bahri,Sp.M

Dr. H. Zaldi,Sp.M
6. THT
Dr. Seri Ulina,Sp.THT

Dr. Fauziah Henny,Sp.THT
7. Bedah
Dr. Ramotan Purba,Sp.B

Dr. Erina Outry Siregar,Sp.B,KBD
8. Urologi
Dr. Harnold P. Sihaloho,Sp.U

Dr. Endi Prilansa Mahadi,Sp.U
9. Orthopedi
Dr. M. Manan,Sp.OT
Ditetapkan IDI
10. Obgin
Dr. Sanusi Piliang,Sp.OG

Dr. Syamsul Arifin Nasution,Sp.OG
11. Gigi dan Mulut
Drg. Fauziah
Drg. K. Herna D. Ginting
12. Psikiatri
Dr. Mawar Gloria Tarigan,Sp.KJ

Ditetapkan IDI
III.
13. Patologi Klinik

Dr. Chairul Rahmah,Sp.PK
14. Radiologi
Dr. Evo Elidar Harahap,Sp.R

Dr. Yasmin Yahya,Sp.R
15. Patologi Anatomi
Dr. Wan Naemah,Sp.PA

Dr. Hendrianto,Sp.PA
Tim Paramedis
Koordinator
Anggota
-
: - Kartini,S.Kep
: - Rotua Siahaan,S.Kep
Hotmaida Sinaga,S.Kep
Siti Rahma Panjaitan,AMK
Roswati,S.Kep,NS
Herlina Hutagalung
Lilis Suryani Barus,S.Kep,NS
Elvida Laila,SKM
Inderawati P,AMK
Malem Ukur K.S
Ersada Sembiring,SST
Masniari Rajagukguk
Martha Ginting,Am.Keb
Mediana Sari
Lena Sitinjak
Marlina Pasaribu
Nina Handayani (Patologi Klinik)
Ria Ukur Sembiring (Patologi Klinik)
Awan Pelawi (Radiologi)
Kristiani Ginting (Radiologi)
Serinda Mas Odei,Ssi (Patologi Anatomi)
: - Syafruddin Nasution
Syahmardan
Surianto
Eka Dian Mayranda,S.Sos
Supriyadi
Devri Ariandi,ST
IV.Tim Administrasi
V. Tim Perlengkapan
Sarana/Fasilitas
:
-
A.Khairuddin,SE
Dra. Singgar Ni Rudang,M.Si,Apt
Samser Nababan,AMD.TEM
Rifai
Khairuddin Lubis
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan, 22 Juli 2015

Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/VII/2015
: : 1 (satu) berkas
Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota
Gunung Sitoli Tahun 2015
Kepada Yth :
Ketua KPU Gunung Sitoli
di Gunung Sitoli
Dengan hormat,
1. Dalam rangka menindaklanjuti kerjasama dengan KPU Gunung Sitoli untuk
pemeriksaan kesehatan bakal calon Walikota/Wakil Walikota Gunung Sitoli
Tahun 2015, bersama ini kami sampaikan daftar nama Tim Pemeriksa
Kesehatan Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Gunung Sitoli Tahun 2015
untuk dibuatkan surat keputusannya (daftar nama Tim Pemeriksa Kesehatan
Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Gunung Sitoli Tahun 2015 terlampir).
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Lampiran :
/446/VII/2015

BAKAL CALON WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA GUNUNG SITOLI
TAHUN 2015
1. Penanggung Jawab
2. Pengarah
5. Sekretaris
6. Bendahara
II. Tim Medis
III.
Ketua Tim Pemeriksa
1. Penyakit Dalam
2. Kardiologi
3. Paru
Dr. Syahlan,Sp.P
4. Neurologi
5. Mata
6. THT
7. Bedah
8. Urologi
9. Orthopedi
Dr. M. Manan,Sp.OT
10. Obgin
11. Gigi dan Mulut
Drg. Fauziah
12. Psikiatri
13. Patologi Klinik
14. Radiologi
Tim Paramedis
Koordinator
Anggota
-
: - Kartini,S.Kep
Roswati,S.Kep,NS
Herlina Hutagalung
Elvida Laila,SKM
Inderawati P,AMK
Malem Ukur K.S
Masniari Rajagukguk
Mediana Sari
Lena Sitinjak
Marlina Pasaribu
IV.Tim Administrasi
V. Tim Perlengkapan
Sarana/Fasilitas
Syahmardan
Surianto
Supriyadi
Devri Ariandi,ST
:
A.Khairuddin,SE
Rifai
Khairuddin Lubis
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan, 23 Juli 2015

Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/VII/2015
: : 1 (satu) berkas
Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati
Kabupaten Nias Tahun 2015
Kepada Yth :
Ketua KPU Kabupaten Nias
di Nias
Dengan hormat,
1. Dalam rangka menindaklanjuti kerjasama dengan KPU Kabupaten Nias untuk
pemeriksaan kesehatan Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Nias
Tahun 2015, bersama ini kami sampaikan daftar nama Tim Pemeriksa
Kesehatan Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Nias Tahun 2015
untuk dibuatkan surat keputusannya (daftar nama Tim Pemeriksa Kesehatan
Bakal Calon Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Nias Tahun 2015 terlampir).
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Nomor :
/108/VII/2015
Tanggal : 27 Juli 2015

BAKAL CALON KEPALA DAERAH
TAHUN 2015
1. Penanggung Jawab
2. Pengarah
5. Sekretaris
6. Bendahara
II. Tim Medis
Ketua Tim Pemeriksa
1. Penyakit Dalam
2.
3. Paru
Dr. Syahlan,Sp.P
4. Neurologi
5. Mata
6. THT
Kardiologi
III.
7. Bedah
8. Urologi
9. Orthopedi
Dr. M. Manan,Sp.OT
10. Obgin
11. Gigi dan Mulut
Drg. Fauziah
12. Psikiatri
13. Patologi Klinik
14. Radiologi
Tim Paramedis
Koordinator
Anggota
-
: - Kartini,S.Kep
Roswati,S.Kep,NS
Herlina Hutagalung
Elvida Laila,SKM
Inderawati P,AMK
Malem Ukur K.S
Masniari Rajagukguk
Mediana Sari
Lena Sitinjak
Marlina Pasaribu
Syahmardan
Surianto
Supriyadi
Devri Ariandi,ST
IV.Tim Administrasi
V. Tim Perlengkapan
Sarana/Fasilitas
A.Khairuddin,SE
Direktur
Rifai
Khairuddin LubisRumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan, 24 Juli 2015

Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/VII/2015
: : 1 (satu) berkas
Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota
Kota Tanjung Balai Tahun 2015
Kepada Yth :
Ketua KPU Kota Tanjung Balai
di Tanjung Balai
Dengan hormat,
1. Dalam rangka menindaklanjuti kerjasama dengan KPU Kota Tanjung Balai
untuk pemeriksaan kesehatan Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Kota
Tanjung Balai Tahun 2015, bersama ini kami sampaikan daftar nama Tim
Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Kota Tanjung
Balai Tahun 2015 untuk dibuatkan surat keputusannya (daftar nama Tim
Pemeriksa Kesehatan Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Kota Tanjung
Balai Tahun 2015 terlampir).
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Lampiran :
/446/VII/2015

BAKAL CALON WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA
KOTA TANJUNG BALAI TAHUN 2015
1. Penanggung Jawab
2. Pengarah
5. Sekretaris
6. Bendahara
II. Tim Medis
Ketua Tim Pemeriksa
1. Penyakit Dalam
2.
3. Paru
Dr. Syahlan,Sp.P
4. Neurologi
5. Mata
6. THT
7. Bedah
8. Urologi
9. Orthopedi
Dr. M. Manan,Sp.OT
10. Obgin
11. Gigi dan Mulut
Drg. Fauziah
12. Psikiatri
13. Patologi Klinik
Kardiologi
III.
14. Radiologi
Tim Paramedis
Koordinator
Anggota
-
: - Kartini,S.Kep
Roswati,S.Kep,NS
Herlina Hutagalung
Elvida Laila,SKM
Inderawati P,AMK
Malem Ukur K.S
Masniari Rajagukguk
Mediana Sari
Lena Sitinjak
Marlina Pasaribu
Syahmardan
Surianto
Supriyadi
Devri Ariandi,ST
IV.Tim Administrasi
V. Tim Perlengkapan
Sarana/Fasilitas
:
-
A.Khairuddin,SE
Rifai
Khairuddin Lubis
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Juli 2015
Kepada Yth :
Ketua KPU Kabupaten Nias
di Nias
:
/446/VII/2015
: Penting
: : Mohon Sosialisasi Secepatnya
Dengan hormat,
1.
Sehubungan dengan pemeriksaan kesehatan bagi Bakal Calon Bupati/Wakil

Bupati Kabupaten Nias Tahun 2015 yang akan dilaksanakan di RSUD Dr.
Pirngadi Kota Medan pada tanggal 30 Juli 2015, kami mohon kepada Saudara
agar secepatnya mensosialisasikan kepada calon yang berjenis kelamin
perempuan ketentuan sebagai berikut :
Tidak melakukan hubungan seksual selama 10 hari sebelum
pemeriksaan kesehatan (papsmear).

Tidak mengkonsumsi jamu jamu vaginal.
Tidak melakukan pembilasan di daerah kesehatan vaginal dengan
sabun pembersih selama 2 x 24 jam.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
Juli 2015
Kepada Yth :
Ka. SMF Gigi dan Mulut
di Medan
:
/446/VII/2015
: Penting
: : Pemberitahuan
Dengan hormat,
1. Dalam rangka untuk pelaksanaan pemeriksaan kesehatan para Bakal Calon
Kepala Daerah Tahun 2015, kami mohon agar Saudara Ka. SMF Gigi dan Mulut
dapat mempersiapkan ruangan poliklinik I terhitung tanggal 29 Juli 2015 s/d 31
Juli 2015.
2. Ruangan poliklinik I untuk sementara waktu tidak dipakai untuk pelayanan
pasien selama pemeriksaan kesehatan Bakal Calon Kepala Daerah berlangsung.

Tembusan :
2. Ka. Instalasi Rawat Jalan RSUDPM
3. Pertinggal

Pembina Utama Muda
Nip.19640405 199503 1 003
Medan,
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
:
/446/VII/2015
: : : Sosialisasi Pemeriksaan Kesehatan
Bakal Calon Kepala Daerah
Juli 2015
Kepada Yth :
Ka. KPU Kabupaten Nias
di
Nias
Dengan hormat,
1. Dalam rangka pemeriksaan kesehatan bagi Bakal Calon Kepala Daerah di
RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan, kami akan melakukan sosialisasi
langsung kepada Bakal Calon Kepala Daerah pada :
Hari/Tanggal
Pukul
Tempat
: Kamis/30 Juli 2015

: 14.00 WIB s/d Selesai
: Ruang Rapat I RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
2. Berkenaan dengan hal tersebut agar Saudara dapat menghadirkan Bakal

Calon Kepala Daerah tersebut di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan sesuai
poin 1.
Direktur
Kota Medan

Pembina Utama Muda
Nip. 19610815 198710 1 001

Kop Surat Pirngadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat Pirngadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Dr. Armon Rahimi, Sp. PD, KPTI

2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

1. Dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang berfokus pada

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Berkenaan dengan hal tersebut, maka surat kami terdahulu, Nomor :

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Merupakan PNS RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai mendapat izin

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

2. Kami akan meminta kepada Departemen Ilmu Bedah FK-USU/RSUP H. Adam

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

mengirimkan/menempatkan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

mengirimkan/menempatkan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

No.TU.05.01/II/261/2015 tanggal 09 Maret 2015 perihal tersebut pada pokok

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Menindaklanjuti keputusan rapat koordinasi tanggal 04 Maret 2015 yang

Dr. H. Edwin Effendi, M.Sc.

Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Pirngadi

bagi peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut :

Pelayanan Medis atau Clinical Pathway.

(Fornas) dan E-Catalogue.

Farmasi Dan Terapi RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan.

2. Demikian kami sampaikan agar dapat dilaksanakan dengan sebaik baiknya.

An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Pirngadi

Radiologi dan sebagainya.

ditulis pada format permintaan dan ditandatangani oleh DPJP.

Selanjutnya permintaan pemeriksaan penunjang dilapor ke Bidang Pelayanan Medis

selama jam kerja, untuk dibuatkan nota dan kwitansi.

menyerahkan biaya tersebut ke Instalasi Penunjang.

hingga selesai pemeriksaan.

selanjutnya diberikan ke Bendahara Rumah Sakit.

An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

menanggungjawabi penyelesaian rekam medik pasien pulang.

An. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

Dr. Rushakim Lubis, Sp. OG

Dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Pirngadi

Radiologi dan sebagainya.

Pirngadi Kota Medan.

Medan sebagai berikut :

ditandatangani oleh DPJP.

Setelah mendapat persetujuan dari Instalasi Penunjang pendamping

serta membuat nota dan kwitansi.

bendahara memberikan biaya pemeriksaan ke pendamping untuk

diserahkan kepada Instalasi Penunjang.

penunjang ke luar rumah sakit dan ada persetujuan Duty Manager.