Anda di halaman 1dari 2

No.

800 / / PKM /2016


UPTD PUSKESMAS SUKAHURIP

Jln. Cigedug No. 63 Kec. Cigedug Garut

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : Bubun Burhanudin


Umur : 15 tahun
Alamat : Kp. Gentong rt rw Desa Sindngsari
Kec. Cigedug Kab. Garut

Pemeriksaan Fisik
- Tinggi badan : cm
- Berat badan : kg
Kesehatan Umum

- Tekanan darah : 120/70 mmHg


- Penyakit yang pernah diderita :-
- Penyakit yang diderita :- Tidak buta warna
Keadaan Kesehatan mata :
Buta warna parsial
Buta warna total

Catatan :
SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Cigedug, 20 Juni 2016


Yang Memeriksa,

Dr. Hj. Vinta Vini Dyah P


NIP. 19681022 200701 2 007

Anda mungkin juga menyukai