04/02/2022, 13:20 https://dinkes.banyuwangikab.go.

id/simpuswangi/simpus/pelayananDetail/cetakSuket/159092

PEMERINTAH KABUPATEN
BANYUWANGI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PESANGGARAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor 800/ 28.2 /429.112.43/2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PUSKESMAS PESANGGARAN, kecamatan
PESANGGARAN Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIBUT SANTOSO

Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 14 Juni 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN KANDANGAN
RT/RW : 2/3
Desa/Kel : KANDANGAN
Kecamatan : PESANGGARAN
Kabupaten : BANYUWANGI
Keperluan : PERSYARATAN PEKERJAAN
Data Pemeriksaan

Respiratory Rate : 20 /minute Suhu : 36.2 °C

Heart Rate : 80 bpm Mata Ka/Ki : Baik
Tinggi Badan : 168 cm Telinga Ka/Ki : Baik
Berat Badan : 60 kg Test Buta Warna : Normal
Sistole : 120 mmHg Keterangan Lain :
Diastole : 80 mmHg

Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami nyatakan :
SEHAT BEBAS INFLUENZA
Demikian agar yang berkepentingan maklum
Banyuwangi, 04 Februari 2022
Dokter Pemeriksa

dr. Edi Nurcahyo Safi’i

https://dinkes.banyuwangikab.go.id/simpuswangi/simpus/pelayananDetail/cetakSuket/159092 1/1