PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJAGANG
Kp. Cipurut RT 03/03 Desa Cijagang Kec. Cikalongkulon, Cianjur Jawa Barat Telp.
Email : pkmcijagang0402@gmail.com
Website : www.pkmcijagang.cianjurkab.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 178/KIR//XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD PUSKESMAS CIJAGANG menerangkan bahwa :

Nama : AI SUMIATI FEBRIANI Medisy Verification ID : K12071198752

Usia : 36 tahun Tempat & tanggal lahir : CIANJUR, 20/02/1987
MENGURUS RUMAH
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : TANGGA

Alamat KP.BELENDER RT 018 RW 005 LEMBAHSARI CIKALONGKULON

:
CIANJUR JAWA BARAT,Lembahsari, Cikalongkulon

Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 Menit

Berat Badan : 82.0 Kg Tinggi Badan : 155.0 Cm

Setelah dilakukan pemeriksaan fisikpadatanggal 14/12/2023, dinyatakan dalam keadaan Sehat

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :

PERSYARATAN KPPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

DOKUMEN INI TELAH DIVERIFIKASISECARA ELEKTRONIK

Scan untuk memeriksa keaslian dokumen

Cianjur, 14 Dec 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. BUDI BAKHTIAR

503/3080/SIPD/DPMPTSP/2023