PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 312 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ADHY WIRA GUNAWAN

Tanggal lahir : Banjarmasin, 4 September 1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Komp Surya Indah 1

Surat keterangan ini diperlukan untuk : SURAT SEHAT PERPANJANGAN SIM

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 80Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 130/80 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 36,5 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 27 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 313 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RIZKA TRIASIH

Tanggal lahir : Banjarbaru, 23 Maret 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pondok Empat Gg. Permadi

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 58,6 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 36,5 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 27 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721
Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 314 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NOOR JANAH

Tanggal lahir : Banjarmasin, 25 April 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Perumnas Asabri Tegal Arum

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 67,2 Kg
Tinggi Badan : 161,5 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/90 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 36,5 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 27 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 315 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Diara Safiana Setyorini
SIP : No 008 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : dr. Indriyani Yanuareni

Tanggal lahir : Banjarmasin, 02 Januari 1972
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma No. 17 RT. 01 RW. 04 Kel. Komet Kec.
Banjarbaru Utara

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MEMPERPANJANG STR

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 83.1 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/90 Mmhg
Suhu Tubuh : 36,5 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 27 Agustus 2022

Nama petugas,

dr. Diara Safiana Setyorini

SIP No 008 Tahun 2021