Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG


Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 320 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : KHOIRUN NISA


Tanggal lahir : Banyuwangi, 08 November 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Komp. Citra Raya Angkasa Gg. Kelinci VI No. 18

Surat keterangan ini diperlukan untuk : DAFTAR KULIAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 147 Cm
Gol. Darah :=B =
Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022


Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 321 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : FUTZA ASTUTI SETYANINGRUM


Tanggal lahir : Buntok, 08 Mei 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Kasturi 2 RT 29 RW 06 Landasan Ulin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 43,2 Kg
Tinggi Badan : 149,5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022


Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 322 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD HANNAN AROZ ZORDAN


Tanggal lahir : Banjarbaru, 23 Februari 1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bina Putra RT 08 RW 02 Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022


Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 323 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : LIYA DIHA


Tanggal lahir : Martapura, 29 Agustus 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. A. Yani RT 08 RW 02

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MENDAFTAR KULIAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 56,2 Kg
Tinggi Badan : 149 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022


Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 324 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DHEA NURDIANA


Tanggal lahir : Guntung Payung, 07 Desember 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Bina Putra

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 44,4 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/80 Mmhg
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022


Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, Blok B, RT. 10, Rw. 003, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 325 /PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. H. M. Hidayatullah
SIP : No. 261 Tahun 2018
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : DIMAS ADITYA PERDANA


Tanggal lahir : Banjarmasin, 12 Januari 2004
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Komp. Mustika Indah Blok D No. 06 RT 04 RW 06

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 67,5 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/70 Mmhg
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)
Suhu Tubuh : 35,6 °C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 31 Agustus 2022


Nama petugas,

dr. H. M. Hidayatullah
SIP No 261 Tahun 2018

Anda mungkin juga menyukai