PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1890-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MELIANA
Tanggal lahir : Landasan Ulin, 31 Juli 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Golf RT/RW 013/003

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN BLK

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 54.9 Kg
Tinggi Badan : 152.5 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,5°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1891-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ADNAN MAULANA SIDIQ

Tanggal lahir : Tanah Laut, 09 Juni 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sempati

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEPENTINGAN KULIAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1891-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ADNAN MAULANA SIDIQ

Tanggal lahir : Tanah Laut, 09 Juni 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sempati

Surat keterangan ini diperlukan untuk : KEPENTINGAN KULIAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Gol. Darah :=A=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1892-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : ELFRIDA NUR AULIA

Tanggal lahir : Rantau, 02 Maret 2004
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. A. Yani Gg Garuda, Kel. Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN MAGANG

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 55.5 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu Tubuh : 36.3°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1893-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD IQBAL

Tanggal lahir : Banjarmasin, 01 November 2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bina putra

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERLENGKAPAN BERKAS CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 103,7 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Gol. Darah :=B=
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Suhu Tubuh : 36.3°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1894-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : RABIATUL ADAWIYAH

Tanggal lahir : Banjarbaru, 15 Januari 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Guntung Damar

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERLENGKAPAN BERKAS CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 61,1 Kg
Tinggi Badan : 152,5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36.4°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1895-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : SUGENG JANUARI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 30 Januari 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Komp. Mustika Gria Permai

Surat keterangan ini diperlukan untuk : DAFTAR SEKOLAH

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 3 (Tiga) Hari sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 50,8 Kg
Tinggi Badan : 168,5 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1896-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : MUHAMMAD ZICO M. A.

Tanggal lahir : Banjarbaru, 27 Mei 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Soeratno No. 40 RT/RW 005/002

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERSYARATAN DAFTAR BLK

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1897-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : YOPY KURNIAWAN

Tanggal lahir : Kalahien, 21 November 1993
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sidomulyo II, Guntung Payung

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah :=-=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36,4°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1898-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : NUR AZIZAH LUTHFIYANI

Tanggal lahir : Banjarbaru, 12 Mei 2002
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Komp. Kruing Indah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERLENGKAPAN BERKAS CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 48,2 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1899-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : GHINA MARDIYAH

Tanggal lahir : Paningganan, 31 Mei 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Komp. Kruing Indah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : MELAMAR PEKERJAAN

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga, RT. 13, Kelurahan Gt. Payung, Kec. Landasan Ulin
Telp (0511) 6748388 Banjarbaru, Kalimantan Selatan. KodePos 70721

Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Se – Kota Banjarbaru

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 1900-/PKM-Gt.P / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRIYANI YANUARENI
SIP : No. 059 Tahun 2021
Alamat Praktik : Puskesmas Guntung Payung, Kota Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : GHINA MARDIYAH

Tanggal lahir : Paningganan, 31 Mei 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Komp. Kruing Indah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : PERLENGKAPAN BERKAS CPNS

Setelah Dilakukan Pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas, disimpulkan bahwa pada
saat ini yang bersangkutan dalam kondisi sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya serta
belaku selama 1 (Satu) Bulan sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan Lain
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Gol. Darah :=O=
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Suhu Tubuh : 36°C
Buta Warna : Tidak Buta Warna (Normal)

- BUKAN KETERANGAN BEBAS COVID-19 -

Banjarbaru, 08 Juli 2021

Nama petugas,

dr. INDRIYANI YANUARENI

SIP No. 059 Tahun 2021