PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec.Cipocok Jaya
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email: pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM / XI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
NIP : 19810610 200902 2 006
Jabatan : Dokter Penanggungjawab Penanganan Covid-19 UPTD Puskesmas
Banjar Agung
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Risa Septiawati
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 35 tahun
Alamat : Banjar Sari Permai Blok C2 No 6 Kel Banjar Sari

Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode pemeriksaan Rapid tes Antigen di
Laboratorium Puskesmas Banjar agung dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Tanggal Keluar Hasil Hasil Laboratorium

Pengambilan Sampel Pemeriksa

10 November2021 10 November 2021 NEGATIF Pkm Banjar agung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 10 November2021
Dokter Penanggungjawab
UPTD Puskesmas Banjar Agung

dr. Nurul Fitria Arfiana, MKK

NIP.198106102009022006
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec.Cipocok Jaya
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email: pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM / XI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
NIP : 19810610 200902 2 006
Jabatan : Dokter Penanggungjawab Penanganan Covid-19 UPTD Puskesmas
Banjar Agung
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Yulinah, S.Tr Keb
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Alamat : Kompl GGS Cinanggung Rt 002/013 Sumur Pecung

Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode pemeriksaan Rapid tes Antigen di
Laboratorium Puskesmas Banjar agung dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Tanggal Keluar Hasil Hasil Laboratorium

Pengambilan Sampel Pemeriksa

10 November2021 10 November 2021 NEGATIF Pkm Banjar agung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 10 November2021
Dokter Penanggungjawab
UPTD Puskesmas Banjar Agung

dr. Nurul Fitria Arfiana, MKK

NIP.198106102009022006
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec.Cipocok Jaya
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email: pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM / XI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
NIP : 19810610 200902 2 006
Jabatan : Dokter Penanggungjawab Penanganan Covid-19 UPTD Puskesmas
Banjar Agung
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Rizka Kartika Sari, S.Tr Keb
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 34 tahun
Alamat : Kompl Permata Banjar Asri Rt 004/018 Kel. Bnajar Sari.

Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode pemeriksaan Rapid tes Antigen di
Laboratorium Puskesmas Banjar agung dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Tanggal Keluar Hasil Hasil Laboratorium

Pengambilan Sampel Pemeriksa

10 November2021 10 November 2021 NEGATIF Pkm Banjar agung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 10 November2021
Dokter Penanggungjawab
UPTD Puskesmas Banjar Agung

dr. Nurul Fitria Arfiana, MKK

NIP.198106102009022006
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec.Cipocok Jaya
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email: pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM / XI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
NIP : 19810610 200902 2 006
Jabatan : Dokter Penanggungjawab Penanganan Covid-19 UPTD Puskesmas
Banjar Agung
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 40 Tahun
Alamat : KSB Kawasan Kelapa Gading Blok AJ/24. Rt 006/010 Banjar Agung

Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode pemeriksaan Rapid tes Antigen di
Laboratorium Puskesmas Banjar agung dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Tanggal Keluar Hasil Hasil Laboratorium

Pengambilan Sampel Pemeriksa

10 November2021 10 November 2021 NEGATIF Pkm Banjar agung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 10 November2021
Dokter Penanggungjawab
UPTD Puskesmas Banjar Agung

dr. Nurul Fitria Arfiana, MKK

NIP.198106102009022006

PEMERINTAH KOTA SERANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec.Cipocok Jaya
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email: pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM / XI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
NIP : 19810610 200902 2 006
Jabatan : Dokter Penanggungjawab Penanganan Covid-19 UPTD Puskesmas
Banjar Agung
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Fatiah
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 26 tahun
Alamat : Link Kebaharan Rt 002 Rw 003 Kel. Lopang
Kec. Serang
Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode pemeriksaan Rapid tes Antigen di
Laboratorium Puskesmas Banjar agung dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Tanggal Keluar Hasil Hasil Laboratorium

Pengambilan Sampel Pemeriksa

10 November 2021 10 November 2021 NEGATIF Pkm Banjar agung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 10 November 2021

Dokter Penanggungjawab
UPTD Puskesmas Banjar Agung

dr. Nurul Fitria Arfiana, MKK

NIP.198106102009022006

PEMERINTAH KOTA SERANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani Kel. Banjar Agung Kec.Cipocok Jaya
Kode Pos 42122 Tlp. (0254) 7921489 Email: pkm.banjaragung@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / PKM / XI/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nurul Fitria Arfiana
NIP : 19810610 200902 2 006
Jabatan : Dokter Penanggungjawab Penanganan Covid-19 UPTD Puskesmas
Banjar Agung
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Lusita Nengsih Lumban Gaol, S.ST
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 44 Tahun
Alamat : Link. Lialang rt 004/003 Kel. Lialang Kec Taktakan
Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan metode pemeriksaan Rapid tes Antigen di
Laboratorium Puskesmas Banjar agung dengan hasil sebagai berikut :

Tanggal Tanggal Keluar Hasil Hasil Laboratorium

Pengambilan Sampel Pemeriksa

10 November 2021 10 November 2021 NEGATIF Pkm Banjar agung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 10 November 2021

Dokter Penanggungjawab
UPTD Puskesmas Banjar Agung

dr. Nurul Fitria Arfiana, MKK

NIP.198106102009022006