PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tati Oktaviani

Tanggal lahir : Tasikmalaya, 09-10-1985

Alamat : Citra Indah Bukit Rasamala Z-17 No.32 Rt 004/009

Desa Singajaya Kec Jonggol

Pekerjaan : Perawat

Nama di atas sudah melakukan rapid test antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada
Tanggal 11-04-2022 dengan hasil ;

NEGATIVE
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 11 April 2022

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Rista Ristian

Tanggal lahir : Tasikmalaya, 03-12-1991

Alamat : Kp. Jeprah Rt 001/001 Des. Jonggol

Kec. Jonggol Kab. Bogor

Pekerjaan : Perawat

Nama di atas sudah melakukan rapid test antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada
Tanggal 11-04-2022 dengan hasil ;

NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 11 April 2022

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Siti Mujilah

Tanggal lahir : Bogor, 16 Agustus 1994

Alamat : Kp. Dayeuh 01/02 Des. Sukanegara

Kec. Jonggol Kab. Bogor

Pekerjaan : Guru

Nama di atas sudah melakukan rapid test antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada
Tanggal 13-09-2021 dengan hasil ;

NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 13 September 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Wardah Sa’adah

Tanggal lahir : Bogor, 22 April 1984

Alamat : Kp. Dayeuh 01/04 Des. Sukanegara

Kec. Jonggol Kab. Bogor

Pekerjaan : Guru

Nama di atas sudah melakukan rapid test antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada
Tanggal 13-09-2021 dengan hasil ;

NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 13 September 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nunung Lasmanah

Tanggal lahir : Bogor, 18 September 1982

Alamat : Kp. Tegal Sempug 01/07 Des. Sukasirna

Kec. Jonggol Kab. Bogor

Pekerjaan : Guru

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 13-09-2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 13 September 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Komarudin

Tanggal lahir : Bogor, 07 Juni 1968

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 01/01 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 07 - 08 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 07 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nn. Tiara Mustikawaldina

Tanggal lahir : Bogor, 20 Februari 1998

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 01/01 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 07 - 08 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 07 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Nn. Tria Rahmawati

Tanggal lahir : Bogor, 17 Februari 1999

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 01/01 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Bidan

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 07 - 08 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 07 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Supandi

Tanggal lahir : Bogor, 15 Mei 1965

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 02/06 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 07 - 08 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 07 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Saepuloh

Tanggal lahir : Bogor, 15 Februari 1974

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 01/06 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 07 - 08 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 07 Agustus 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Hepi Saepudin

Tanggal lahir : Bogor, 08 Agustus 1988

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 02/02 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 11 - 10 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 11 Oktober 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Amir Mahfudin

Tanggal lahir : Bogor, 08 Januari 1987

Alamat : Kp. Dayeuh Rt 01/02 Desa Sukanegara Kec. Jonggol

Kab. Bogor

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 11 - 10 - 2021 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 11 Oktober 2021

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKANEGARA
JLn Cipamingkis Dayeuh 01/04 Desa Sukanegara Kec Jonggol Kab Bogor– 16830
Email: upf.sukanegara@gmail.com Telp : 0813-2844-7192

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Muhamad Saprizal

Tanggal lahir : Bogor, 20 September 2000

Alamat : Kp. Babakan BKS RT 03/09 Desa Sukasirna Kec.

Jonggol Kab. Bogor

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama di atas sudah melakukan rapid Antigen di Puskesmas SUKANEGARA pada

Tanggal 08 - 02 - 2022 dengan hasil :

NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Sukanegara, 08 Februari 2022

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Sukanegara

dr. Yukhi Mustikawaty dr. Yukhi Mustikawaty

NIP : 19771211 201101 2 001 NIP : 19771211 201101 2 001