PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT

PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 01 /2018 - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dzaki Adrian Nugraha

No Induk Kependudukan : 3171061104121001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 11 April 2012
Alamat : Jl. Matraman Jaya No.25 Rt.17/06
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Yosep Adi Nugraha - Irawati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 januari 2
Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 02 / 2018- 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zahra Anindya Nugraha

No Induk Kependudukan : 3171064212141001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Desember 2014
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.017/06 ,
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Yosep Adi Nugraha - Irawati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 03 / 2018- 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kenth Pranjali

No Induk Kependudukan : 3171062511101005
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 25-11-2010
Alamat : Jl. Tambak II AURI Blok –A No.46 RT 03/005
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Mai Sara Para Deba

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 04 /2018 - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Resya Dwi Prasetyo

No Induk Kependudukan : 3174012505121007
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta,20-05-2012
Alamat : Jl. Matraman Jaya No.24 Rt. 06/006
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Usman kosim - Mutriyeni

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 05 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nadhira Azkiya

No Induk Kependudukan : 3171064207111004
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Juli 2011
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.020/006
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Komarudin / Eti Sumiati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 06 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Assyifa Mutiara Ramadhani

No Induk Kependudukan : 3171066208101003
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Agustus 2010
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.018/006
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Wawan Setiawan / Vulvio Artati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 07 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ahmad Fadhil Purnama

No Induk Kependudukan : 3171063005111001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Mei 2011
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.017/006
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Heri Purnama / Amalia

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 08 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tirtya Zainina Putri Rachmatullah

No Induk Kependudukan : 3171066602111002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Februari 2011
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.019/006
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Bayu Rachmatullah /Siti Rahmawati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001
 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 09 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Marshall Adwar

No Induk Kependudukan : 3171066701151002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Maret 2011
Alamat : Jl. Cikini Kramat Rt.005/001
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Adwar / Nur Aprilita

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 13 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 10 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siffa Nurmaharani Wibowo

No Induk Kependudukan : 3171064812101001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Desember 2010
Alamat : Jl. Cikini Kramat Rt.007/001 No.34
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Budhi Wibowo / Yani Matahari

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 11 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Shivan Al Fauzan

No Induk Kependudukan : 317106161201001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Desember 2010
Alamat : Jl. Cikini Kramat Rt.007/001 No.54
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Ute Engkus / Pujiati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 12 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Syaurah
No Induk Kependudukan : 3171065703101001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Maret 2010
Alamat : Jl. Kalasan Dalam No.19D Rt.003/002
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Budhi Wibowo / Yani Matahari

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 13 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ridwan

No Induk Kependudukan : 3171061207101003
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juli 2010
Alamat : Jl. Matraman Dalam II Rt.011/008 No.14
Kel. Pegangsaan Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Zailani A / Sukartini

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 14 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nauratul Hasanah

No Induk Kependudukan : 3171064105111004
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Mei 2011
Alamat : Jl. Matraman Jaya 28 Rt.014/006
Nama Orang Tua : Eko Wiyono / Siti Sugianti

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 15 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rifan Putra Yulianto

No Induk Kependudukan : 3174022401111001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Januari 2011
Alamat : Jl. Matraman Dalam II Rt.011/008 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Tri Yuliantono / Nurmala Yana

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 16 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alif Putra Bakhtiar

No Induk Kependudukan : 317062602111001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Februari 2011
Alamat : Jl. Matraman Dalam II Rt.011/008 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Asep Saipul / Oktaviani

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 17 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ibrahim Kasyafany

No Induk Kependudukan : 3174020612111003
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 6 Desember 2011
Alamat : Jl. Matraman Dalam II Rt.011/008 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Adam Setiaji / Asnawati

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 18 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhamad Izam Saputra

No Induk Kependudukan : 3171062304101001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 23 April 2010
Alamat : Jl. Cikini Ampiun No. 53 Rt.012/001 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Dede Rusli / Ila Karmila

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

 SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 19 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Athaya Karimah Salsabilah

No Induk Kependudukan : 3171065601111004
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Januari 2011
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.003/006 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Sutisna / Nidah Halimatus Sa’diyah

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 20 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Khalisa Ad’wa Setiawati

No Induk Kependudukan : 3171066901111002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 29 Januari 11
Alamat : Jl. Matraman Jaya No.31 Rt.010/006 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Eko Setiawan / Sri Wahyuni

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 21 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aisyah Afifah Mas’ud

No Induk Kependudukan : 3171066803111002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Maret 2011
Alamat : Jl. Kimia Ujung Rt. 011/001 Kel. Pegangsaan
Kec. Menteng
Nama Orang Tua : Mas’ud / Armi

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 6 April 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 22 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Amanda Arfiah

No Induk Kependudukan : 3275016507100001
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 25 Juli 2010
Alamat : Jl. Matraman Dalam III Rt.12/07
Nama Orang Tua : Hendri Irwansyah / Istibah

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 23 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Barry Fauzan

No Induk Kependudukan : 3171060110101003
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Oktober 2010
Alamat : Jl. Matraman Dalam III Rt.03/07
Nama Orang Tua : Endang Supriatna / Neneng Hairiyah

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 24 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Winda Amelia Putri

No Induk Kependudukan : 3171065807101003
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Juli 2010
Alamat : Jl. Matraman Dalam III Rt.05/07 no. 13B
Nama Orang Tua : Muhammad Yunus Abdul Roni / Saidah

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 25 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mufazal Darves Taroeno

No Induk Kependudukan : 3171060712091002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Desember 2009
Alamat : Jl. Matraman Jaya Rt.17/06
Nama Orang Tua : Ponco Mulyanto / Dwi Santiwi

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 26 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Afizah Putri Maulana

No Induk Kependudukan : 3171064708101001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Agustus 2010
Alamat : Jl. Cikini Kramat Rt,07/01
Nama Orang Tua : Ahmad Maulana / Enok Hermayani

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 27 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ferizka adelia

No Induk Kependudukan : 3171064212101002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 2 Desember 2010
Alamat : Jl.Matraman jaya 003/006
Nama Orang Tua : Abdul muin / Euis yulianti

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 28 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Revina adriyani pratiwi

No Induk Kependudukan : 3171065508101003
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Agustus 2010
Alamat : Jl. Matraman jay art 016/006 no 30
Nama Orang Tua : Andri budiman / Herwinda

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 29 / - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdul rahamn ibnu azhar

No Induk Kependudukan : 3171062709101002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 27 September 2010
Alamat : Jl. Cikini Kramat Rt,07/01
Nama Orang Tua : Ahmad Maulana / Enok Hermayani

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Mei 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO :108/ - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Diah Puspitasari

No Induk Kependudukan : 3171065006081001
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Juni 2008
Alamat : Jln.Talang Ujung no 40 006/002
Nama Orang Tua : Lusan – Mardiah

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 06 Juni 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT

SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PUSAT
 PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN
Jln. Tambak no.28 No.Telp 021-3925445, fax 3925445

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NO : 110/ - 772.11

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : drg. Sofia Agustina

NIP / NRK : 195908181993022001/161635
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Keyla Widyaita Lumbanjar

No Induk Kependudukan : 3171065606111002
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Juni 2011
Alamat : Jln.Cikini Ampiun Rt.014/001 No.1A
Nama Orang Tua : Leonardo – Dewi Kusrini

Tidak dapat diterbitkan sertifikat imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi
yang lengkap. Selengkapnya surat keterangan ini diterbitkan sebagai pengganti sertifikat
imunisasi sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 16 Juni 2017

Kepala Puskesmas Kelurahan Pegangsaan
Kota Administrasi Jakarta Pusat

drg. Sofia Agustina

NIP195908181993022001