PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
Jln. Padat Karya Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas email:pkmtjgpalas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT IMUNISASI

NOMOR : 057/03/SI/IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilin Sunaryati, A. Md.Keb
NIP : 19680610 198903 1 014
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
No induk Kependudukan
Tempat tanggal lahir
Alamat
Nama orang tua
No.Telepon orang tua
: GARDA PANGESTU
: 3503031306150003
: Bulungan, 30 Mei 2015
: Jl. Trans Kaltim RT. 002, Desa Gunung Putih
: Tn. Yuni Purwanto & Ny. Sudarti
:-

Tidak dapat diterbitkan Sertifikat Imunisasi dikarenakan tidak adanya buku catatan imunisasi lengkap.
Selanjutnya surat keterangan ini ditertibkan sebagai pengganti Sertifikat Imunisasi sebagai persyaratan
penerimaan peserta Didik Baru di sekolah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Palas, 18 April 2019

An.Kepala UPT. Puskesmas

Kasubbag Tata Usaha

ILIN SUNARYATI, A.Md. Keb

NIP.19680610 198903 1 014
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paridah Ariani
Alamat : Jl.Bendahara RT.01 Tanjung Palas Tengah
No HP : 085386847602

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : Niezha Fitri Kirani
No. Kependudukan : 6404016101120001
Tempat Tanggal Lahir : Bulungan, 21 Januari 2012

Menyatakan bahwa anak saya :

1. Telah mendapatkan imunisasi lengkap di praktek bidan Ilin.
2. Telah di imunisasi tapi tidak lengkap.
3. Tidak pernah mendapat imunisasi sebelumnya.
4. Buku tidak ada.

Selanjutnya saya akan memberikan izin kepada anak saya untuk diberikan imunisasi pada saat Program
Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS )

Tanjung Palas, 22 Februari 2018

Yang membuat Pernyataan