KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
JALAN JEND. GATOT SUBROTO NO . 40 42, JAKARTA 12190, KOTAK POS 124
TELEPON (021)5250208, 5251609; FAKSIMILE (021) 5734794; SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 500200;
EMAIL pusat.pengaduan@pajak.goid

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ketut Raka Widhiana
NIP : 199011252013101003
Jabatan : Pelaksana

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 24 Juli 2015 Nomor ST-
1531/WPJ.08/KP.0101/2015, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1. Perjalan dari KPP Pratama Serang menuju Terminal Rp 60.000,-
Pakupatan menggunakan taksi (Pulang Pergi)

2. Perjalanan dari Terminal Pakupatan menuju Slipi Jaya Rp 100.000,-

menggunakan Bus AKAP (Pulang Pergi)

3. Perjalanan dari Slipi Jaya menuju Pusdiklat Pajak Rp 60.000,-

menggunakan taksi (Pulang Pergi)

Jumlah Rp 220.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Jakarta, 10 Agustus 2015

Pejabat Pembuat Komitmen Pegawai Negeri yang melakukan
Bagian Keuangan Perjalanan dinas,

Harri Andria Ketut Raka Widhiana

NIP 197212211994121001 NIP 199011252013101003