KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia Rahmi
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Padang Rp 190,000

Jumlah Rp 190,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Aulia Rahmi

NIP. 197209052006041002 NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Yulianti
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.01/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Jakarta Rp 256,000

Jumlah Rp 256,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Dian Yulianti

NIP. 197209052006041002 NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Astuti
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.02/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Lampung Rp 167,000

Jumlah Rp 167,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Dwi Astuti

NIP. 197209052006041002 NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edi Hermanto
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.03/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Labuan Bajo Rp 108,000

Jumlah Rp 108,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Edi Hermanto

NIP. 197209052006041002 NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Engelbertus Mau
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.04/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Pontianak Rp 135,000

Jumlah Rp 135,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,
 Khudhori, SE,MKM Engelbertus Mau
NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Giana Putri
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.05/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Palu Rp 165,000

Jumlah Rp 165,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,
 Khudhori, SE,MKM Giana Putri
NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismawati
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.06/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Kendari Rp 171,000

Jumlah Rp 171,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
 Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Ismawati

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefriana F Leto, S.GZ
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.07/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Kupang Rp 220,000

Jumlah Rp 220,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Jefriana F Leto, S.GZ

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lebrina Hetmina
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.08/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Kupang Rp 108,000

Jumlah Rp 108,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
 Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Lebrina Hetmina

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maria Goret Sasi
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.09/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Kupang Rp 108,000

Jumlah Rp 108,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Maria Goret Sasi

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Afdaliah
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.10/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Makassar Rp 145,000

Jumlah Rp 145,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Nur Afdaliah

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurafika Novitasari Ahmad
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.11/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Makassar Rp 145,000

Jumlah Rp 145,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
 Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Nurafika Novitasari Ahmad

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuraita BR Ginting
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.12/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Pekanbaru Rp 150,000

Jumlah Rp 150,000
 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Nuraita BR Ginting

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sara Gloria Sitompul
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.13/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Jakarta Rp 160,000
 Jumlah Rp 160,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Sara Gloria Sitompul

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Victor Nobrianto Hiuw
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.14/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
Taksi Jakarta Rp 256,000
 Jumlah Rp 256,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Victor Nobrianto Hiuw

NIP. 197209052006041002 NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

Jl. Wijayakusuma Raya No.45 Cilandak Telp.: (021) 7657625 - 7656876

Jakarta Selatan 12430 Fax : (021) 7656876

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Catur Paramita
NIP :
Jabatan :

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29.15/2020

tanggal 10 Juli 2020 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport
 Taksi Palu Rp 165,000

Jumlah Rp 165,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana SPD,

Khudhori, SE,MKM Wahyu Catur Paramita

NIP. 197209052006041002 NIP.
 Peraturan Menteri Keuangan No.113/ PMK.05/2012
Tanggal 3 Juli 2012 tentang Perjalanan Dinas Jabatan
Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri, dan
Pegawai Tidak Tetap.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN JAKARTA

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KP.02.07/2/DIKLAT/29/2020

Tanggal : 10 Juli 2020

NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Transport :
Taksi Lombok Timur-Mataram Rp 350,000

JUMLAH : Rp 350,000
Terbilang : ###Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah###

Telah dibayar sejumlah

Rp 350,000 Rp 350,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

Priyono, SE Komang Wahyu Dwi Suspriyawan

NIP. 198107022007011012

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 350,000

Yang telah dibayar semula : Rp 350,000
Sisa kurang /lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Khudhori, SE,MKM
NIP. 197209052006041002