DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda
TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AMIKA RIANTI, Amd.Keb
NIP : 19880428 201001 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I/ IIIb
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Dabo Lama

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor : 049/ST-PKM/II/2022, Tanggal 19 Februari 2022. Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti pengeluaran dan / atau
yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting

URAIAN
Dalam Kota (Biaya Transportasi BOK)
Untuk Melaksanakan Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit dan Pengendalian
1 Faktor Resiko, Sweeping Untuk Meningkatkan Cakupan Imunisasi, Pada Hari
Senin , Tanggal 21 Februari 2022 Dari UPT Puskesmas Dabo Lama ke Wilayah
Kerja Posyandu Alamanda TOTAL

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar - benar dikeluarkan untuk transportasi pelaksanaan
tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk -
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Dabo Singkep, 21 Februari 2022

PPK UNIT Petugas Pelaksana

SITI HAJAR, AM. KL AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19820206 200604 2 016 NIP. 19880428 201001 2 005
UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005

UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005
UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005

UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005
UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005

UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005
UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005

UARAN RILL

bruari 2022. Dengan ini menyatakan

ada bukti pengeluaran dan / atau

JUMLAH

Rp 100,000

Rp 100,000

n untuk transportasi pelaksanaan

bayaran, kami bersedia untuk -

sebagaimana mestinya.

Dabo Singkep, 21 Februari 2022

Petugas Pelaksana

AMIKA RIANTI, Amd.Keb

NIP. 19880428 201001 2 005