DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANIWATY SITORUS,Am.AK
NIP : 19860610 201001 2 011
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 371/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 21 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 007 dan 008 Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti
Kelurahan Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 22 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb DANIWATY SITORUS, Am.AK

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP. 19860610 201001 2 011
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELSA PUTRI PAMALAYU, A.Md.Keb
NIP : 19980228 202203 2 002
Jabatan : Bidan UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 371/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 21 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 007 dan 008 Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti
Kelurahan Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 22 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb ELSA PUTRI PAMALAYU, A.Md.Keb

Nip.19880724 201001 2 005 NIP. 19980228 202203 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNI ASTUTI, A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Perawat UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 371/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 21 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 007 dan 008 Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti
Kelurahan Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 22 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb YUNI ASTUTI, A.Md.Kep

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP. -
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANIWATY SITORUS,Am.AK
NIP : 19860610 201001 2 011
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 377/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 23 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 008 dan 009 Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti
Kelurahan Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 24 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb DANIWATY SITORUS, Am.AK

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP. 19860610 201001 2 011
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINARI KOMA, A.Mkeb
NIP : 19890204 201704 2 004
Jabatan : Bidan Terampil UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 377/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 23 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 008 dan 009 Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti
Kelurahan Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 25 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb RINARI KOMA, A.Mkeb

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP.19890204 201704 2 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELSA PUTRI PAMALAYU, A.Md.Keb
NIP : 19980228 202203 2 002
Jabatan : Bidan UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 377/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 23 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 008 dan 009 Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti
Kelurahan Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 25 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb ELSA PUTRI PAMALAYU, A.Md.Keb

Nip.19880724 201001 2 005 NIP. 19980228 202203 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANIWATY SITORUS,Am.AK
NIP : 19860610 201001 2 011
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 379/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 23 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 009 Kelurahan Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti

Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 25 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb DANIWATY SITORUS, Am.AK

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP. 19860610 201001 2 011
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINARI KOMA, A.Mkeb
NIP : 19890204 201704 2 004
Jabatan : Bidan Terampil UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 379/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 23 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 009 Kelurahan Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti

Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 25 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb RINARI KOMA, A.Mkeb

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP.19890204 201704 2 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASTRIE ANGGRAINI, A.Md.Gz
NIP : 19950710 201903 2 002
Jabatan : Nutrisionis Terampil UPT. Puskesmas Senayang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Nomor : 379/SPT-PKM/Vll/2022, tanggal 23 Juli

2022, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang ada bukti
pengeluaran dan/atau yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Puskesmas Senayang – RT 009 Kelurahan Rp. 100.000,- Tidak Ada Bukti

Senayang (PP)

Jumlah Rp. 100.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 ( satu ) diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan tugas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Senayang, 25 Juli 2022

PPK-UNIT PD Pelaksana SPT

SUMARNI, AM.Keb ASTRIE ANGGRAINI, A.Md.Gz

Nip. 19880724 201001 2 005 NIP.19950710 201903 2 002