DAFTAR PENGELUARAN RIIL

BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 23 Januari 2023 Nomor

445/PKM-KK/I/2023/0481 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di
1. Rp. 150.000,-
Kelurahan Teluk Dalam
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 30 Januari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

NIP.198811202010012008
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 23 Januari 2023 Nomor

445/PKM-KK/I/2023/0481 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di
1. Rp. 150.000,-
Kelurahan Teluk Dalam
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 30 Januari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. Kazni Roza Oktafia, Amd. Keb
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 23 Januari 2023 Nomor

445/PKM-KK/I/2023/0481 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di
1. Rp. 150.000,-
Kelurahan Teluk Dalam
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 30 Januari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0741 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Solok
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 06 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

NIP. 19881115 201001 2 010

NIP.198811202010012008
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0741 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Solok
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 06 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMIN, S.Kep, Ns
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Nusantara Sehat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0741 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Solok
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 06 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

ARMIN, S. Kep, Ns
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. HASNIATI, S.Kep
NIP. : 19791027 200312 2 011
Pangkat/Gol : Pembina /IVa
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0750 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Serapung
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 07 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

Ns. HASNIATI, S. Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0750 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Serapung
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 07 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMARDHANI SAFITRI, Amd. Kep
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0750 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Serapung
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 07 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

ISMARDHANI SAFITRI, Amd. Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0760 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Tanjung Sum
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 08 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0760 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Tanjung Sum
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 08 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMARDHANI SAFITRI, S.Kep
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0760 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Tanjung Sum
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 08 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

ISMARDHANI SAFITRI, Amd. Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0764 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 09 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0764 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 09 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 02 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/0764 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 09 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. HASNIATI, S.Kep
NIP. : 19791027 200312 2 011
Pangkat/Gol : Pembina /IVa
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1091 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Upih
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 22 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

Ns. HASNIATI, S. Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1091 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Upih
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 22 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMIN, S.Kep, NS
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Nusantara Sehat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1091 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Upih
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 22 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

ARMIN, S. Kep, NS
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1100 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Emas
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 23 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1100 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Emas
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 23 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1100 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sungai Emas
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 23 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1160 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sokoi
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 24 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1160 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sokoi
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 24 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1160 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Sokoi
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 24 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

T. KAZNI ROZA OKTAFIA, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1180 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk Bakau
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 25 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1180 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk Bakau
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 25 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMARDHANI SAFITRI, Amd. Kep
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 16 Februari 2023 Nomor

445/PKM-KK/II/2023/1180 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk Bakau
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 25 Februari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

ISMARDHANI SAFITRI, Amd. Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YESSI SULISDAR, Amd. Keb
NIP. : 19870114 201705 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 23 Januari 2023 Nomor

445/PKM-KK/I/2023/0490 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk Beringin
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 31 Januari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

YESSI SULISDAR, Amd. Keb

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUSI ASMARANI, AMK
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Paramedis

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 23 Januari 2023 Nomor

445/PKM-KK/I/2023/0490 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk Beringin
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 31 Januari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

LUSI ASMARANI, AMK

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
BANTUAN TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMIN, S.Kep ,NS
NIP. :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Nusantara Sehat

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 23 Januari 2023 Nomor

445/PKM-KK/I/2023/0490 dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan transportasi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi :
No Uraian Jumlah
Melaksanakan kegiatan Posbindu PTM di Desa
1. Rp. 150.000,-
Teluk Beringin
Jumlah Rp.150.000,-

2. Jumlah uang tersebut diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perintah Tugas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kampar, 31 Januari 2023

Yang Melaksanakan Tugas

ARMIN, S.Kep , NS