PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Alamat: Jl. Raya Tulehu KM.23 Ambon Kode Pos:97582

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aisya Soapaltu,S.Kep,Ns

N I P : 197904032000122003
Pangkat/Gol : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perintah (SPT) tanggal / 12 / 2022 Nomor : .../SPT/PKM-TLH/ XII /2022
dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat dipenuhi
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

Transportasi Dari Puskesmas Ke SD Negeri 161

1 Rp 50 .000
Maluku Tengah(PP)
2

Jumlah Rp 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dalam dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Tulehu, Desember 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

drg. Fahriah Tuasamu Aisya Sopalatu,S.Kep,Ns

NIP. 198709242014122001 NIP. 197904032000122003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULEHU
Alamat: Jl. Raya Tulehu KM.23 Ambon Kode Pos:97582

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Wulan Risahondua

N I P : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Staf
Berdasarkan Surat Perintah (SPT) tanggal / 12 / 2022 Nomor : .../SPT/PKM-TLH/ XII /2022
dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat dipenuhi
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah

Transportasi Dari Puskesmas Ke SD Negeri 161

1 Rp 50 .000
Maluku Tengah(PP)
2

Jumlah Rp 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dalam dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Tulehu, Desember 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan Perjalanan Dinas

drg. Fahriah Tuasamu Nur Wulan Risahondua

NIP. 198709242014122001 NIP. -