SURAT PERNYATAAN

Nama : Ely Junaidi, S.Pd.

Jabatan : Ketua Panwaslu Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 010/SPT//K.KS-09.12/12/2022
Tanggal : 1 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. Ely Junaidi, S.Pd. pada tanggal 2-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Ely Junaidi, S.Pd.

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Lisna Andayani, S.Pd.SD

Jabatan : Kepala Sekretariat Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 010/SPT//K.KS-09.12/12/2022
Tanggal : 1 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. Lisna Andayani, S.Pd.SD pada tanggal 2-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Lisna Andayani, S.Pd, SD

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Siti Maemunah, S.Pd.

Jabatan : Kordiv HP2H Panwaslu Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 010/SPT//K.KS-09.12/12/2022
Tanggal : 1 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. Siti Maimunah, S.Pd. pada tanggal 2-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Siti Maemunah, S.Pd.

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Faisal Akbar

Jabatan : Staff SDMO Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 004/SPT/KS-09.12/12/2022
Tanggal : 1 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. Faisal Akbar pada tanggal 2-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Faisal Akbar

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Muh. Izzat Nuhung

Jabatan : Kordiv P3S Panwaslu Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 014/SPT//K.KS-09.12/12/2022
Tanggal : 5 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. Muh. Izzat Nuhung pada tanggal 5-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Muh. Izzat Nuhung

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Ahmad Randy R.

Jabatan : Staff HP2H Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 006/SPT/KS-09.12/12/2022
Tanggal : 5 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an.Ahmad Randy Rafzanjani, S.Pd. pada tanggal 5-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Ahmad Randy R.

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Istiqamah, S.Pd.

Jabatan : Staff Bendahara PNS Panwaslu Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 006/SPT/KS-09.12/12/2022
Tanggal : 5 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. Istiqamah, S.Pd. pada tanggal 5-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD Istiqamah, S.Pd.

NIP. 19861205 201101 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Nama : M. Fauzi
Jabatan : Staff P3S Kecamatan Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas

Nomor : 006/SPT/KS-09.12/12/2022
Tanggal : 5 Desember 2022

Dengan ini saya nyatakan sesungguhnya bahwa :

Biaya Transportasi yang melakukan perjalanan dinas dan atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat
1
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transport Sosialisasi Perekrutan Panwaslu Desa/Kelurahan

1 Rp 150,000
an. M. Fauzi pada tanggal 5-12-2022

JUMLAH Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar– benar dikeluarkan untuk pelaksanan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kusan Tengah, 7 Desember 2022

Mengetahui / Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan Perjalanan Dinas

Lisna Andayani, S.Pd, SD M. Fauzi

NIP. 19861205 201101 2 010