DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Taufik Sudarmadi, SKM
NIP : 197005271990031000
Jabatan : Pengelola Program TB

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 11 November 2022

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Transport Lokal ke Klinik Sahabat Gandrungmangu Rp 150,000

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Global Fund ATM Komponen TB.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Cilacap, 11 November 2022

Kabid P2P Pejabat Negara/ Pegawai Negeri,
yang melakukan perjalanan dinas

Kuswantoro, SKM, M.Kes Taufik Sudarmadi, SKM

NIP. 19700108 199203 1 003 NIP. 198102012014062009