DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : G u m a n t i, SKM, M.KM
NIP : 197205031997031002
Jabatan : Fungsional Sanitarian
Berdasarkan SPPD Nomor : KP.03.04/1/ 4269/2022 Tanggal 8 Nopember 2022 Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Kegiatan :Sosialisasi teknologi Tepat Guna (TTG) di Kabupaten Batubara
Propinsi Sumatera Utara

Transport Medan – Kabupaten Batubara Rp. 350.000.-

Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uraian tersebut benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas yang dimaksud dan
jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kelebihan atas pembayaran tersebut, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui/Disetujui Medan, 14 Nopember 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Yang membuat

Noviandi,S.Si M.Kes G u m a n t i, SKM, M.KM

NIP. 197411182003121003 NIP. 197205031997031002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Meirinda, ST, M.Kes
NIP : 197505181999032001
Jabatan : Pranata Lab. Kesehatan
Berdasarkan SPPD Nomor : KP.03.04/1/ 4269/2022 Tanggal 8 Nopember 2022 Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Kegiatan :Sosialisasi teknologi Tepat Guna (TTG) di Kabupaten Batubara
Propinsi Sumatera Utara

Transport Medan – Kabupaten Batubara Rp. 350.000.-

Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah

4. Jumlah uraian tersebut benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas yang dimaksud dan
jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kelebihan atas pembayaran tersebut, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui/Disetujui Medan, 14 Nopember 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Yang membuat

Noviandi,S.Si M.Kes Meirinda, ST, M.Kes

NIP. 197411182003121003 NIP. 197505181999032001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darul Kutni M. Siregar, ST, M.KM
NIP : 197510242003121002
Jabatan : Staf BTKLPP Kelas I Medan
Berdasarkan SPPD Nomor : KP.03.04/1/ 4269/2022 Tanggal 8 Nopember 2022 Dengan ini kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Kegiatan :Sosialisasi teknologi Tepat Guna (TTG) di Kabupaten Batubara
Propinsi Sumatera Utara

Transport Medan – Kabupaten Batubara Rp. 350.000.-

Total Rp. 350.000
Terbilang : Tiga ratus lima puluh ribu rupiah

6. Jumlah uraian tersebut benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas yang dimaksud dan
jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kelebihan atas pembayaran tersebut, maka kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui/Disetujui Medan, 14 Nopember 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Yang membuat

Noviandi,S.Si M.Kes Darul Kutni M. Siregar, ST, M.KM

NIP. 197411182003121003 NIP. 197205031997031002