KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP BENGKULU DAN LAMPUNG
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA NATAR
Jl. Raya Candimas Km.24,5 Natar,NATAR,35364
Telepon 0721-91581, Faksimile 0721-91480 SITUS www.pajak.go.id LAYANAN
INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id

BERITA ACARA PENYAMPAIAN KETERANGAN

Pada hari ini, Selasa tanggal 09 bulan Nopember tahun 2021 berdasarkan Surat Permintaan Penjelasan
atas Data dan/atau Keterangan (SP2DK) kepada Wajib Pajak nomor S-
2264/P2DKE/WPJ.28/KP.06/2021 tanggal 29 September 2021 maka kami :

nama : Jeni Jesika

NIP : 19880604 201012 2 001
pangkat/golongan : Penata Muda/IIIa
yang ditugaskan untuk menyampaikan/mengirimkan SP2DK terhadap Wajib Pajak : nama
: MAHKFUDIN ALI
nomor identitas : 1806203107990002
alamat : DUSUN V RT 2 RW 13 GISTING PERMAI GISTING TANGGAMUS
LAMPUNG

yang diwakili/dikuasakan oleh*):

nama : ............................................
nomor identitas : ............................................
pekerjaan/jabatan : ............................................
alamat : ............................................

menyatakan bahwa berdasarkan pelaksanaan ekstensifikasi ditemukan kondisi,

Wajib Pajak telah ber-NPWP
dengan nama : ............................................
NPWP : ............................................
Wajib Pajak berstatus istri/anggota keluarga*)
dengan nama : ............................................
NPWP : ............................................
Wajib Pajak dan lokasi Wajib Pajak tidak ditemukan.
Wajib Pajak tidak memenuhi persyaratan obyektif dan subyektif.
Bukan Subjek Pajak Dalam Negeri.
Wajib Pajak meninggal dunia.
Wajib Pajak berdomisili sesungguhnya di luar KPP. Wajib
Pajak menyatakan data pada SP2DK tidak benar.
Surat kembali pos (kempos) tanggal : ...................................

Kondisi lain yang menyebabkan Wajib Pajak tidak dapat didaftarkan berupa:
................................................................................................................
Demikian Berita Acara Penyampaian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab serta ditutup dan ditandatangani oleh:

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*) Account Representative,

............................................ Jeni Jesika

Mengetahui
Kepala Seksi,

Christiadi Widyokongko

*) tidak perlu diisi apabila Wajib Pajak tidak diwakilkan/dikuasakan

**) coret yang tidak perlu