Nomor : PBK-01/ 394/415.17.

7/2022 Jombang,01 Agustus 2022

Lampiran :1 ( Satu ) set
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jombang

Jombang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MUNAWAROH,Amd / Puskesmas Blimbing Gudo
NPWP : 41.329.623.7-649.000
Alamat : Dsn Cangkringan RT 001/Rw 003 BLIMBING- GUDO-JOMBANG
Nomor Telepon : 081 234 473 334
Bertindak selaku :X Penyetor/Wajib Bayar
□ Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : ARSIVILA TEKNIK
NPWP : 02.800.533.8.645.000
Alamat : Jl WR Supratman NO 29 rt 002 RW 006 Kab Jombang
Jenis Pajak : pph 411122-920
Masa/Tahun Pajak : 07072022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : …………………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………
Jumlah Bayar/Setor : Rp 631.364,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada:
Nama : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BLIMBING
NPWP : 41.329.623.7-649.000
Alamat : Jl Raya Gudo NO 46 RT 004/ RW 002 BLIMBING GUDO
Jenis Pajak : 411124-104
Masa/Tahun Pajak : 07072022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : …………………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 631.364,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kekeliruan dalam

memasukkan kode jenis setoran pajak

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Penyetor/Wajib Bayar/Pemungut/Kuasa

SITI MUNAWAROH,Amd
Keterangan:
1. Beri tanda X pada □ yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
Nomor : PBK-01/ 394/415.17.7/2022 Jombang,01 Agustus 2022
Lampiran :1 ( Satu ) set
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jombang

Jombang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MUNAWAROH,Amd / Puskesmas Blimbing Gudo
NPWP : 41.329.623.7-649.000
Alamat : Dsn Cangkringan RT 001/Rw 003 BLIMBING- GUDO-JOMBANG
Nomor Telepon : 081 234 473 334
Bertindak selaku :X Penyetor/Wajib Bayar
□ Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : ARSIVILA TEKNIK
NPWP : 02.800.533.8.645.000
Alamat : Jl WR Supratman NO 29 rt 002 RW 006 Kab Jombang
Jenis Pajak : pph 411122-920
Masa/Tahun Pajak : 07072022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : …………………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………
Jumlah Bayar/Setor : Rp 163.636,-

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan

kepada:
Nama : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BLIMBING
NPWP : 41.329.623.7-649.000
Alamat : Jl Raya Gudo NO 46 RT 004/ RW 002 BLIMBING GUDO
Jenis Pajak : 411124-104
Masa/Tahun Pajak : 07072022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : …………………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………………
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp 163.636,-

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya kekeliruan dalam

memasukkan kode jenis setoran pajak

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Penyetor/Wajib Bayar/Pemungut/Kuasa

SITI MUNAWAROH,Amd
Keterangan:
1. Beri tanda X pada □ yang sesuai.
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.
3.