LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022

tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/481.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 1 Maret 2023 di Dusun Cangkring Malang Desa
Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/482.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 1 Maret 2023 di Dusun Pinggir Desa
Sukopinggir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ISTIYA ANJAR WATI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/483.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 1 Maret 2023 di Dusun Ketawang Desa
Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/488.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 2 Maret 2023 di Dusun Cangkring Malang Desa
Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/489.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 2 Maret 2023 di Dusun Sukorejo Desa
Sukopinggir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ISTIYA ANJAR WATI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/490.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 2 Maret 2023 di Dusun Kedungbentul Desa
Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/491.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 2 Maret 2023 di Dusun Cangkringan Desa
Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/498.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 4 Maret 2023 di Dusun Gamongan Desa
Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/503.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Jampirogo Desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/504.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Blimbing Desa Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/505.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Klepek selatan 2 Desa
sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/506.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Sekaru Desa Sukopinggir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ISTIYA ANJAR WATI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/507.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Bugasur Desa Bugasur
Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/508.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Pucangro Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/509.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Melati 3 Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ANISA KEMBARA MUSLIM

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/510.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 6 Maret 2023 di Dusun Ngadiluwih Desa
Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/521.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Sukomulyo Desa
Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/522.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Turi 1 Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/523.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Balonggading Desa
Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/524.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Kepuhrejo Desa
Sukopinggir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ISTIYA ANJAR WATI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/525.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Sidomulyo Desa
Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/526.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Melati 2 Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ANISA KEMBARA MUSLIM

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/527.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Kedungsari Desa
Bugasur Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/528.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Klepek utara Desa
sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/529.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 7 Maret 2023 di Dusun Dermo Desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/535.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 8 Maret 2023 di Dusun Sepanyul 1 Desa
Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/536.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 8 Maret 2023 di Dusun Melati 1 Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

ANISA KEMBARA MUSLIM

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/537.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 8 Maret 2023 di Dusun berjel Desa Bugasur
Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/538.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 8 Maret 2023 di Dusun Turi 2 Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/539.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 8 Maret 2023 di Dusun Klepek selatan 1 Desa
sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/540.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 8 Maret 2023 di Dusun Mentaos 2 Desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/547.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 9 Maret 2023 di Dusun Mentaos 1 Desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/548.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 9 Maret 2023 di Dusun Sidomukti Desa
Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/549.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 9 Maret 2023 di Dusun Kedaleman Desa
Bugasur Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/550.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 9 Maret 2023 di Dusun Balongampel Desa
Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/551.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 9 Maret 2023 di Dusun Iber-iber Desa sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/558.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 10 Maret 2023 di Dusun Karangtengah Desa
Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/569.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 13 Maret 2023 di Dusun Sukowati Desa sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/570.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 13 Maret 2023 di Dusun Sumbermiri Desa
Bugasur Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/571.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 13 Maret 2023 di Dusun Berjel Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/572.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 13 Maret 2023 di Dusun Sugihwaras Desa
Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/579.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 14 Maret 2023 di Dusun Watesrejo Desa
Bugasur Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/578.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 14 Maret 2023 di Dusun Kwayuhan Desa
Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/580.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 14 Maret 2023 di Dusun Beron Desa Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/585.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 15 Maret 2023 di Dusun Sumbersono Desa
Bugasur Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/586.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 15 Maret 2023 di Dusun Sepanyul 2 Desa
Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/592.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelayanan Imunisasi di Posyandu, pada tanggal 16 Maret 2023 di Dusun Mojosono Desa
Bugasur Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang imunisasi
2. petugas melaksanakan imunisasi bayi dan balita
3. petugas melakukan observasi dari hasil imunisasi yang telah diberikan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/597.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/599.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/602.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

AMINATUR ROFIAH, S.S.T

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/603.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Sukopinggir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

ISTIYA ANJAR WATI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/605.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/598.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau
rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

ANISA KEMBARA MUSLIM

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/604.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Bugasur
Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/601.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/600.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan Bumil Resti oleh Bidan Desa, pada tanggal 17 Maret 2023 di Desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bumil resti
2. petugas menjelaskan agar ibu hamil rajin control ke puskesmas atau rumahsakit umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/626.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

DINA AGIS MUKHIBATUL AZIZAH

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/628.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/631.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas
 AMINATUR ROFIAH, S.S.T

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/632.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Sukopinggir
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

ISTIYA ANJAR WATI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/634.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/627.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

 ANISA KEMBARA MUSLIM

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/633.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Bugasur
Kedaleman
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas
 RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/630.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas
 WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/629.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan pemantauan bufas dan neo resti
2. petugas menjelaskan agar ibu nifas rajin control ke puskesmas atau rumahsakit
umum
3. petugas menjelaskan untuk menjaga pola makan dan istirahat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas
SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb