LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022

tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Balita
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/618.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk, pada tanggal 18 Maret 2023 Di Desa Pucangro

Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :

1. petugas melakukan kunjungan bayi/balita resiko gizi buruk

2. petugas melakukan oengukuran bb,tb,lingkar kepala,
3. petugas menyarankan untuk rujuk ke puskesmas untuk pemeriksaan lebih lanjut
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz ANIK AGUSTINAH, S.Gz

Nip. 199007092019032011 Nip. 19770810 200501 2 009

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Bumil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/619.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi, pada tanggal 18 Maret 2023di Desa Bugasur
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan identifikasi pasien, perawatan, kronologi, riwayat,
2. petugas melakukan wawancara kepada bidan dan keluarga
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

DEWI SINAR K, S.ST RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

Nip. 198011042008012007
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 TB
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/620.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Investigasi kontak TBC, pada tanggal 18 Maret 2023 di Dusun Balongampel Desa Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang TBC
2. petugas menjelaskan cara penularan dan cara pencegahan agar tidak tertular pada keluarga
pasien
3. jika menemukan tanda gejala tbc segera periksa ke puskesmas terdekat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

SURYANTI, Amd.Kep AMINATUR ROFIAH, S.ST

Nip. 196906121995032004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/622.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ, pada tanggal 18 Maret 2023 di desa Sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan kunjungan rumah odgj
2. petugas menjelaskan pengertian gangguan jiwa
3. factor penyebab gangguan jiwa
4. terapi dan peran serta keluarga
5. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep. WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/623.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ oleh kader, pada tanggal 18 Maret 2023 di desa Sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. kader melakukan kunjungan rumah odgj
2. kader melihat dan peran serta keluarga
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

Suwartin
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Balita
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/625.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk, pada tanggal 20 Maret 2023 Di Desa Sepanyul

Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :

1. petugas melakukan kunjungan bayi/balita resiko gizi buruk

2. petugas melakukan oengukuran bb,tb,lingkar kepala,
3. petugas menyarankan untuk rujuk ke puskesmas untuk pemeriksaan lebih lanjut
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

ELMA NUR FARICHA, Amd.Gz ANIK AGUSTINAH, S.Gz

Nip. 199007092019032011 Nip. 19770810 200501 2 009

LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Usia lanjut
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/635.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan Olahraga Kelompok Lansia, pada tanggal 20 Maret 2023 di Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan pola hidup sehat
2. Melakukan senam lansia bersama
3. melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

LILIS SETYOWATI LITA SAVIRA YULI

Nip. 197509142007012010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/636.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ, pada tanggal 21 Maret 2023 di desa Bugasur
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan kunjungan rumah odgj
2. petugas menjelaskan pengertian gangguan jiwa
3. factor penyebab gangguan jiwa
4. terapi dan peran serta keluarga
5. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep. RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/637.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ oleh kader, pada tanggal 21 Maret 2023 di desa Bugasur
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
4. kader melakukan kunjungan rumah odgj
5. kader melihat dan peran serta keluarga
6. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

Titik
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/639.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemeriksaan Kontak Intensif, pada tanggal 21 Maret 2023 di Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Penyuluhan tentang kusta
2. Deteksi dini penemuan penderita kusta

3. Cara pengobatan dan penularan

Yang melakukan perjalanan dinas

SUTIYAMI, Amd.Kep ANISA KEMBARA MUSLIM

Nip. 197202141997032004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/640.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pemeriksaan Kontak Intensif oleh kader, pada tanggal 21 Maret 2023 di Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Kader mendampingi petugas melakukan Penyuluhan tentang kusta
2. Kader membantu menDeteksi dini penemuan penderita kusta

3. Kader melakukan pencatatn dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

Aminah
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/641.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan posbindu, pada tanggal 21 maret 2023di Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Petugas melakukan kegiatan posbindu
2. Petugas melihat kelengkapan administrasi dan buku kms posbindu
3. petugas mengharapkan pasien rutin datang ke posbindu setiap bulan
4. pencatatan dan pelporan

Yang melakukan perjalanan dinas

WIEKE SEPTYANA DH, Amd.Keb YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

Nip. 198609292017042013
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 TB
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/642.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Investigasi kontak TBC, pada tanggal 21 Maret 2023 di Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang TBC
2. petugas menjelaskan cara penularan dan cara pencegahan agar tidak tertular pada keluarga
pasien
3. jika menemukan tanda gejala tbc segera periksa ke puskesmas terdekat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

SURYANTI, Amd.Kep LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

Nip. 196906121995032004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/646.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ, pada tanggal 24 Maret 2023 di desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan kunjungan rumah odgj
2. petugas menjelaskan pengertian gangguan jiwa
3. factor penyebab gangguan jiwa
4. terapi dan peran serta keluarga
5. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep. ANISA KEMBARA MUSLIM

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/647.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ oleh kader, pada tanggal 24 Maret 2023 di desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. kader melakukan kunjungan rumah odgj
2. kader melihat dan peran serta keluarga
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

Aminah
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Bumil
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/648.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi, pada tanggal 25 Maret 2023 di Desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan identifikasi pasien, perawatan, kronologi, riwayat,
2. petugas melakukan wawancara kepada bidan dan keluarga
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

DEWI SINAR K, S.ST YANIS NUSWANTARI, A.Md Keb

Nip. 198011042008012007
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 TB
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/649.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Investigasi kontak TBC, pada tanggal 25 Maret 2023 di Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang TBC
2. petugas menjelaskan cara penularan dan cara pencegahan agar tidak tertular pada keluarga
pasien
3. jika menemukan tanda gejala tbc segera periksa ke puskesmas terdekat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

SURYANTI, Amd.Kep ANISA KEMBARA MUSLIM

Nip. 196906121995032004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/651.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ, pada tanggal 27 Maret 2023 di desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan kunjungan rumah odgj
2. petugas menjelaskan pengertian gangguan jiwa
3. factor penyebab gangguan jiwa
4. terapi dan peran serta keluarga
5. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep. ANISA KEMBARA MUSLIM

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/650.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kunjungan rumah ODGJ oleh kader, pada tanggal 27 Maret 2023 di desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. kader melakukan kunjungan rumah odgj
2. kader melihat dan peran serta keluarga
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

Sumarmi
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 promkes
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/652.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Kegiatan Kunjungan Rumah Pendataan Awal, pada tanggal 27 Maret 2023 di desa Mentaos
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah sasaran 10
2. Laporan hasil pendataan awal dan hasil PIS-PK
3. Petugas yang melakukan perjalanan dinas pendataan PIS-PK wajib menginput hasil
pendataan pada aplikasi PIS_PK
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

Lita savira SKM SISWIN PUTRI ADININGSIH, A. Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Kesjaor
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/654.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (staff Balai Desa) pada tanggal 27 Maret
2023di desa Kedungturi
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Melakukan kegiatan pemeriksaan pekerja
2. Melakukan identifikasi potensi resiko kesehatan
3. Penyuluhan kesehatan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

ELLYKA A, Amd.Keb WIEKE , A.Md.Keb ERNI P S, A.Md.Keb.

Nip. 198508282017042010 Nip. 19860929 201704 2 013 Nip. 19850721 200901 2 005
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Kesjaor
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/655.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (staff Balai Desa) pada tanggal 28 Maret
2023di desa Blimbing
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Melakukan kegiatan pemeriksaan pekerja
2. Melakukan identifikasi potensi resiko kesehatan
3. Penyuluhan kesehatan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

ELLYKA A, Amd.Keb WIEKE , A.Md.Keb DINA AGIS M

Nip. 198508282017042010 Nip. 19860929 201704 2 013

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 TB
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/656.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Investigasi kontak TBC, pada tanggal 28 Maret 2023 di Dusun Balongampel Desa Japanan
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang TBC
2. petugas menjelaskan cara penularan dan cara pencegahan agar tidak tertular pada keluarga
pasien
3. jika menemukan tanda gejala tbc segera periksa ke puskesmas terdekat
4. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

SURYANTI, Amd.Kep ANISA KEMBARA MUSLIM

Nip. 196906121995032004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Kesjaor
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/658.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos UKK), pada tanggal 29 Maret 2023di
Home Industri Triplek Desa Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Melakukan kegiatan pemeriksaan pekerja
2. Melakukan identifikasi potensi resiko kesehatan
3. Penyuluhan kesehatan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

ELLYKA A, Amd.Keb WIEKE , A.Md.Keb ERNI P, A.Md.Keb.

Nip. 198508282017042010 Nip. 19860929 201704 2 013 Nip. 19850721 200901 2 005
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Menular
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/659.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan posbindu, pada tanggal 29 maret 2023di Desa Bugasur
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Petugas melakukan kegiatan posbindu
2. Petugas melihat kelengkapan administrasi dan buku kms posbindu
3. petugas mengharapkan pasien rutin datang ke posbindu setiap bulan
4. pencatatan dan pelporan

Yang melakukan perjalanan dinas

WIEKE SEPTYANA DH, Amd.Keb RIA RISTA ARIFIN, A.Md Keb

Nip. 198609292017042013
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 jiwa napza
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/660.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Penyuluhan jiwa di posyandu, pada tanggal 29 maret 2023 di Desa Sukoiber
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. petugas melakukan penyuluhan tentang kesehatan jiwa
2. petugas menyarankan jika ada odgj baru mhon segera lapor ke puskesmas
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

AANG PRIYANGGONO,Amd.Kep. WIJI RIZA UMAMI, A.Md Keb

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 Kesjaor
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/661.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos UKK), pada tanggal 30 Maret 2023di
Tempat Pembuatan Pentol Desa Sepanyul
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Melakukan kegiatan pemeriksaan pekerja
2. Melakukan identifikasi potensi resiko kesehatan
3. Penyuluhan kesehatan
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Yang melakukan perjalanan dinas

ELLYKA A, Amd.Keb AMINATUR ROFIAH, S.S.T ERNI P, A.Md.Keb.

Nip. 198508282017042010 Nip. 19850721 200901 2 005

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 TB
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/662.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelacakan TB mangkir, pada tanggal 30 Maret 2023 di Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Petugas mendatangi pasien yang mangkir
2. petugas melakukan penyuluhan tentang TBC
3. petugas menjelaskan cara penularan dan cara pencegahan agar tidak tertular pada keluarga
pasien
4. jika menemukan tanda gejala tbc segera periksa ke puskesmas terdekat
5. petugas memotivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
6. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

SURYANTI, Amd.Kep LINDA SASMITASARI, A. Md Keb

Nip. 196906121995032004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022
tentangPetunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang Standar
Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022 Nomor
49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.17 TB
6. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/663.5 /415.17. 7/2023
Telah melakukan Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka :
Pelacakan TB mangkir kader, pada tanggal 30 Maret 2023 di Desa Pucangro
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. kader mendampingi petugas mendatangi pasien yang mangkir
2. kader ikut memotivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
3. petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
Yang melakukan perjalanan dinas

Ita Purwatiningsih