Anda di halaman 1dari 84

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/618.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ANIK AGUSTINAH, Penata / IIIc 19770810 200501 2 Nutrisionis Ahli
S.Gz 009 Muda / Muda
2 ELMA NUR FARICHA, Pengatur / IIc 19900709 201903 2 Nutrisionis
A.Md Gz 011 Terampil /
Pelaksana
3 NAILUL MASRUROH, Pengatur / II c 198307082017042004 Bidan Pelaksana
Amd.Keb Lanjutan

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/618.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ANIK AGUSTINAH, Penata / IIIc 19770810 200501 2 Nutrisionis Ahli
S.Gz 009 Muda / Muda
2 ELMA NUR FARICHA, Pengatur / IIc 19900709 201903 2 Nutrisionis
A.Md Gz 011 Terampil /
Pelaksana
3 NAILUL MASRUROH, Pengatur / II c 198307082017042004 Bidan Pelaksana
Amd.Keb Lanjutan

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/618.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ANIK AGUSTINAH, Penata / IIIc 19770810 200501 2 Nutrisionis Ahli
S.Gz 009 Muda / Muda
2 ELMA NUR FARICHA, Pengatur / IIc 19900709 201903 2 Nutrisionis
A.Md Gz 011 Terampil /
Pelaksana
3 NAILUL MASRUROH, Pengatur / II c 198307082017042004 Bidan Pelaksana
Amd.Keb Lanjutan

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/619.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 RIA RISTA ARIFIN, A.Md - - Bidan
Keb
2 DEWI SINAR Penata / IIIc 19801104 Bidan Muda
KUMALASARI, S.S.T. 200801 2
007

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/619.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 RIA RISTA ARIFIN, A.Md - - Bidan
Keb
2 DEWI SINAR Penata / IIIc 19801104 Bidan Muda
KUMALASARI, S.S.T. 200801 2
007

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/620.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 AMINATUR ROFIAH, - - Bidan
S.ST

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Dusun Balongampel Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/620.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 AMINATUR ROFIAH, - - Bidan
S.ST

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Dusun Balongampel Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/621.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Fasyankes


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Dusun Balongampel Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/621.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Fasyankes


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Dusun Balongampel Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/622.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 WIJI RIZA UMAMI, - - Bidan
A.Md Keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/622.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 WIJI RIZA UMAMI, - - Bidan
A.Md Keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/623.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
N NAMA Alamat
O
1 Suwartin Desa Sukoiber

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ oleh Kader


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/636.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 RIA RISTA ARIFIN - - Bidan
Amd.keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/636.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 RIA RISTA ARIFIN - - Bidan
Amd.keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/637.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
N NAMA Alamat
O
1 Titik Desa Bugasur

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ oleh Kader


Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 18 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/624.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TPP (Tempat Pengelolaan


Pangan)
Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/624.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TPP (Tempat Pengelolaan


Pangan)
Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/625.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 ANIK AGUSTINAH, S.Gz Penata / IIIc 19770810 Nutrisionis Ahli Muda
200501 2 / Muda
009
2 ELMA NUR FARICHA, A.Md Pengatur / IIc 19900709 Nutrisionis Terampil /
Gz 201903 2 Pelaksana
011
3 AMINATUR ROFIAH, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/625.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 ANIK AGUSTINAH, S.Gz Penata / IIIc 19770810 Nutrisionis Ahli Muda
200501 2 / Muda
009
2 ELMA NUR FARICHA, A.Md Pengatur / IIc 19900709 Nutrisionis Terampil /
Gz 201903 2 Pelaksana
011
3 AMINATUR ROFIAH, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/625.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.04 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Balita

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 ANIK AGUSTINAH, S.Gz Penata / IIIc 19770810 Nutrisionis Ahli Muda
200501 2 / Muda
009
2 ELMA NUR FARICHA, A.Md Pengatur / IIc 19900709 Nutrisionis Terampil /
Gz 201903 2 Pelaksana
011
3 AMINATUR ROFIAH, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Balita Resiko Gizi Buruk


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/626.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 DINA AGIS - - Bidan
MUKHIBATUL AZIZAH
S.Tr. Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Blimbing

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/627.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Annisa Kembara, - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/628.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Yanis Nuswantari, - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/629.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Siswin Putri Adiningsih, - - Bidan
AMd.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Mentaos

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/630.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Wiji Riza Umami, - - Bidan
AMd.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/631.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Aminatur Rofiah, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/632.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Istiyah Anjarwati, - - Bidan
AMd.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Sukopinggir

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/633.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Ria Rista Arifin, - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/634.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 Linda Sasmita - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemantauan, bufas dan neo resti oleh nakes


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/635.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Pada Usia Lanjut

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 LITA SAVIRA YULI R. - - Promkes
S.KM
2 LILIS SETYOWATI Pengatur Tk I / 19750914 200701 2 Pengadministrasi
010 Umum
IId

UNTUK : Kegiatan Pembinaan Olahraga Kelompok Lansia


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/635.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Pada Usia Lanjut

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 LITA SAVIRA YULI R. - - Promkes
S.KM
2 LILIS SETYOWATI Pengatur Tk I / 19750914 200701 2 Pengadministrasi
010 Umum
IId

UNTUK : Kegiatan Pembinaan Olahraga Kelompok Lansia


Hari : Senin
Tanggal : 20 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 20 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/638.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Pemicuan Pilar 2


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : SDN Pucangro 2

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/638.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Pemicuan Pilar 2


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : SDN Pucangro 2

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/639.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SUTIYAMI, Amd.Kep Penata Tk I / III 197202141997032004 Perawat Penyelia
d
2. ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemeriksaan Kontak Intensif


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/639.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SUTIYAMI, Amd.Kep Penata Tk I / III 197202141997032004 Perawat Penyelia
d
2. ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pemeriksaan Kontak Intensif


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/640.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA JABATAN
1 Aminah Desa Japanan

UNTUK : Kegiatan Pemeriksaan Kontak Intensif oleh Kader


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/641.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 YANIS NUSWANTARI, - - Bidan
A.Md Keb
2 WIEKE SEPTYANA DWI Pengatur Tk I / 19860929 Bidan Terampil /
HARTANTY, A.Md.Keb IId 201704 2 Pelaksana
013

UNTUK : Kegiatan Pembinaan Posbindu


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/641.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 YANIS NUSWANTARI, - - Bidan
A.Md Keb
2 WIEKE SEPTYANA DWI Pengatur Tk I / 19860929 Bidan Terampil /
HARTANTY, A.Md.Keb IId 201704 2 Pelaksana
013

UNTUK : Kegiatan Pembinaan Posbindu


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/642.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 Linda Sasmita - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Selasa
Tanggal : 21 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/644.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02 36 Pengelolaan pelayanan
kesehatan malaria

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIA SALAM - - Staff Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, Penata / IIIc 19740410 200604 2 Sanitarian
A.MD 017

UNTUK : Kegiatan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/644.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02 36 Pengelolaan pelayanan
kesehatan malaria

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIA SALAM - - Staff Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, Penata / IIIc 19740410 200604 2 Sanitarian
A.MD 017

UNTUK : Kegiatan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/644.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02 36 Pengelolaan pelayanan
kesehatan malaria

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA Alamat
1 Sriasih Desa Pucangro
2 Tutik Irawati Desa Pucangro
3 Wiwin Desa Pucangro
4 Wiwik Desa Pucangro

UNTUK : Kegiatan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) oleh Kader


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/644.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02 36 Pengelolaan pelayanan
kesehatan malaria

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA Alamat
1 Sriasih Desa Pucangro
2 Tutik Irawati Desa Pucangro
3 Wiwin Desa Pucangro
4 Wiwik Desa Pucangro

UNTUK : Kegiatan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) oleh Kader


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/644.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02 36 Pengelolaan pelayanan
kesehatan malaria

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA Alamat
1 Sriasih Desa Pucangro
2 Tutik Irawati Desa Pucangro
3 Wiwin Desa Pucangro
4 Wiwik Desa Pucangro

UNTUK : Kegiatan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) oleh Kader


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/644.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02 36 Pengelolaan pelayanan
kesehatan malaria

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA Alamat
1 Sriasih Desa Pucangro
2 Tutik Irawati Desa Pucangro
3 Wiwin Desa Pucangro
4 Wiwik Desa Pucangro

UNTUK : Kegiatan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) oleh Kader


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/646.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/646.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/647.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
N NAMA Alamat
O
1 Aminah Desa Japanan

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ oleh Kader


Hari : Jumat
Tanggal : 24 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 24 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/648.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 Yanis Nuswantari, A.Md.Keb - - Bidan
2 DEWI SINAR Penata / IIIc 19801104 Bidan Muda
KUMALASARI, S.S.T. 200801 2
007

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi


Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 25 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/648.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.01 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 Yanis Nuswantari, A.Md.Keb - - Bidan
2 DEWI SINAR Penata / IIIc 19801104 Bidan Muda
KUMALASARI, S.S.T. 200801 2
007

UNTUK : Kegiatan Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi


Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 25 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/649.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 25 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/649.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 25 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/651.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 Yanis Nuswantari, - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ


Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/652.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.10 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

MEMERINTAHKAN

KEPADA :
N NAMA Alamat
O
1 Sumarmi Desa Kedungturi

UNTUK : Kunjungan Rumah ODGJ oleh Kader


Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/652.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 LITA SAVIRA YULI - - Promkes
RAHMAWATI, S.KM
2 SISWIN PUTRI - - Bidan
ADININGSIH, A. Md Keb

UNTUK : Kegiatan Kunjungan Rumah Pendataan Awal


Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Mentaos

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/652.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.18 Pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 LITA SAVIRA YULI - - Promkes
RAHMAWATI, S.KM
2 SISWIN PUTRI - - Bidan
ADININGSIH, A. Md Keb

UNTUK : Kegiatan Kunjungan Rumah Pendataan Awal


Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Mentaos

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/654.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 WIEKE SEPTYANA Pengatur Tk I / 19860929 201704 2 Bidan Terampil /
DWI HARTANTY, 013 Pelaksana
IId
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (Staff


Balai Desa)
Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094/654.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 WIEKE SEPTYANA Pengatur Tk I / 19860929 201704 2 Bidan Terampil /
DWI HARTANTY, 013 Pelaksana
IId
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (Staff


Balai Desa)
Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/654.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 WIEKE SEPTYANA Pengatur Tk I / 19860929 201704 2 Bidan Terampil /
DWI HARTANTY, 013 Pelaksana
IId
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (Staff


Balai Desa)
Hari : Senin
Tanggal : 27 Maret 2023
Tempat : Desa Kedungturi

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 27 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/655.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 DINA AGIS - - Bidan
MUKHIBATUL AZIZAH
S.Tr. Keb
3 WIEKE SEPTYANA Pengatur Tk I / 19860929 201704 2 Bidan Terampil /
DWI HARTANTY, 013 Pelaksana
IId
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (Staff


Balai Desa)
Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : Desa Blimbing

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/655.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 DINA AGIS - - Bidan
MUKHIBATUL AZIZAH
S.Tr. Keb
3 WIEKE SEPTYANA Pengatur Tk I / 19860929 201704 2 Bidan Terampil /
DWI HARTANTY, 013 Pelaksana
IId
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (Staff


Balai Desa)
Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : Desa Blimbing

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/655.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 DINA AGIS - - Bidan
MUKHIBATUL AZIZAH
S.Tr. Keb
3 WIEKE SEPTYANA Pengatur Tk I / 19860929 201704 2 Bidan Terampil /
DWI HARTANTY, 013 Pelaksana
IId
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Formal (Staff


Balai Desa)
Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : Desa Blimbing

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/656.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/656.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 ANISA KEMBARA - - Bidan
MUSLIM, A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Investigas Kontak TBC


Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/657.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Pemicuan Pilar 2


Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : SDN Pucangro 1

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/657.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Pemicuan Pilar 2


Hari : Selasa
Tanggal : 28 Maret 2023
Tempat : SDN Pucangro 1

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 28 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/658.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 AMINATUR ROFIAH, - - Bidan
S.S.T

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos


UKK)
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Home Industri Triplek Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/658.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 AMINATUR ROFIAH, - - Bidan
S.S.T

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos


UKK)
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Home Industri Triplek Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/658.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 AMINATUR ROFIAH, - - Bidan
S.S.T

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos


UKK)
Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Home Industri Triplek Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/659.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 RIA RISTA ARIFIN, A.Md - - Bidan
Keb
2 WIEKE SEPTYANA DWI Pengatur Tk I / 19860929 Bidan Terampil /
HARTANTY, A.Md.Keb IId 201704 2 Pelaksana
013

UNTUK : Kegiatan Pembinaan Posbindu


Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/659.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.25 Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
1 RIA RISTA ARIFIN, A.Md - - Bidan
Keb
2 WIEKE SEPTYANA DWI Pengatur Tk I / 19860929 Bidan Terampil /
HARTANTY, A.Md.Keb IId 201704 2 Pelaksana
013

UNTUK : Kegiatan Pembinaan Posbindu


Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Bugasur Kedaleman

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/660.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.22 Pengelolan pelayanan
Kesehatan Jiwa dan Napza

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 Wiji Riza Umami, - - Bidan
AMd.Keb

UNTUK : Kegiatan Penyuluhan Jiwa di Posyandu


Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/660.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.22 Pengelolan pelayanan
Kesehatan Jiwa dan Napza

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 AANG - - Perawat
PRIYANGGONO,
A.Md Kep
2 Wiji Riza Umami, - - Bidan
AMd.Keb

UNTUK : Kegiatan Penyuluhan Jiwa di Posyandu


Hari : Rabu
Tanggal : 29 Maret 2023
Tempat : Desa Sukoiber

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 29 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/661.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 Aminatur Rofiah, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos


UKK)
Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : Tempat Pembuatan Pentol Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/661.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 Aminatur Rofiah, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos


UKK)
Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : Tempat Pembuatan Pentol Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/661.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.16 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kesrja dan Olahraga

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 ELLYKA AGUSTINA, Pengatur Tk I / 19850828 201704 2 Bidan Terampil /
A.Md.Keb 010 Pelaksana
IId
2 ERNI PURWASARI Penata Muda 19850721 200901 2 Bidan Mahir /
SETYAWINDARTI, Tk I / IIIb 005 Lanjutan
A.Md.Keb.
3 Aminatur Rofiah, S.ST - - Bidan

UNTUK : Kegiatan Pembinaan dan Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Informal (Pos


UKK)
Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : Tempat Pembuatan Pentol Desa Sepanyul

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/662.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 Linda Sasmita - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pelacakan TB Mangkir


Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/662.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SURYANTI, Amd.Kep Penata Tk I / 19690612 199503 2 Perawat Penyelia
004
IIId
2 Linda Sasmita - - Bidan
A.Md.Keb

UNTUK : Kegiatan Pelacakan TB Mangkir


Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/663.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0017/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1.02.02.2.02.11 Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA Alamat
O
1 Ita Purwatiningsih Desa Pucangro

UNTUK : Kegiatan Pelacakan TB Mangkir oleh Kader


Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : Desa Pucangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/664.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Pemicuan Pilar 2


Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : MI Puacangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/664.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Pemicuan Pilar 2


Hari : Kamis
Tanggal : 30 Maret 2023
Tempat : MI Puacangro

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 30 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/665.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TPP (Sarana Air Minum)


Hari : Jumat
Tanggal : 31 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 31 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.


Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/665.5/ 415.17. 7 /2023

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2022


tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2023;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 ;
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 49 Tahun 2022 tentang
Standar Biaya Umum di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2023; ( Berita Daerah Kabupaten Jombang tahun 2022
Nomor 49/E);
4. Peraturan Bupati Jombang Nomor 81 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023;
5. DPA Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0004/001/2023 Tanggal 31
Januari 2023 ; Program : 1.02.02 Program Pemenuhan UpayaKesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.02.2.02
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kabupaten/ Kota; 1 02 05 2.03 01 Bimbingan Teknis dan
Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

MEMERINTAHKAN
KEPADA :
N NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN
O
1 SHOFIYAH SALMA - - Kesling
FARUMI, S.KM
2 SITI MUNAWAROH, A.MD Penata / IIIc 19740410 Sanitarian
200604 2 017

UNTUK : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan di TPP (Sarana Air Minum)


Hari : Jumat
Tanggal : 31 Maret 2023
Tempat : Desa Japanan

Ditetapkan di : Jombang
Pada Tanggal : 31 Maret 2023

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN


KEPALA PUSKESMAS BLIMBING GUDO
dr. AGUSTINUS SUMARNO, M. Kes.
Pembina Utama Muda / Ivc
NIP. 19690904200212 1010

Anda mungkin juga menyukai