PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id e mail.pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. DASAR : DPA TA 2022

2. MAKSUD PERJALANAN DINAS : mengumpulkan LPJ

3. WAKTU PELAKSANAAN : 30 Maret 2022

4. NAMA PETUGAS : - Nasiyatul Aisiyah, Amd.Kep

5. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Sampang

6. PETUNJUK / ARAHAN YANG : - konsultasi kepada kasubag, bendahara dan perencanaan Dinkes
dan KB Kab Sampang
DI BERIKAN

7. MASALAH / TEMUAN : - tidak ada masalah

8. SARAN TINDAKAN :
9. LAIN LAIN

Sampang, 3 Maret 2022

Pelapor

Nasiyatul Aisiyah, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. DASAR : DPA TA 2021

2. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pemeriksaan Kontak Serumah

3. WAKTU PELAKSANAAN : 28 Oktober 2021

4. NAMA PETUGAS : - dr. Nora Febrina

- Mas’ud Arifin

5. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Sogian

6. PETUNJUK / ARAHAN YANG : - Mengarahkan kepada keluarga pasien agar senantiasa

DI BERIKAN mengawasi pemberian obat

7. MASALAH / TEMUAN : - ada salah satu anggota keluarga yang perokok aktif

8. SARAN TINDAKAN : - disarankan untuk merokok jauh dari rumah

9. LAIN LAIN

Sampang, 28 Oktober 2021

Pelapor

Dr. Nora Febrina

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2021
Dasar : DPA TA 2021
MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : MISNARI, SKM.,M.Kes

NIP : 19671201 198803 1 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : dr. MARIA ULFAH

NIP : 19870425 201903 2009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tingkat I / III B
Jabatan : Dokter Umum

3. Nama : Syarifah Anisatoel M., S.Kep

NIP : 19741202 200604 2 015
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Perawat

4. Nama : NASIYATUL AISIYAH, Amd.Kep

NIP : 19840324 201406 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat

5. Nama : MERIANA CED

NIP : 19820418 200901 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Bendahara BOP

KEPERLUAN : Supervisi Fasilitatif

TANGGAL : 31 Maret 2021
TUJUAN : Pustu Pandan

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 30 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2022

Dasar : DPA TA 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA Nama : NASIYATUL AISIYAH, Amd.Kep

NIP : 19840324 201406 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Bendahara BOK

KEPERLUAN : Konsultasi Laporan BOK

TANGGAL : 26 Maret 2022
TUJUAN : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Sampang

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 25 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

Dr. Nora Febrina

NIP. 19850211 201503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/ /434.203.200.14/2022

Dasar : DPA SKPD Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : NUR IMAMAH, S.Kep.

NIP : 198006172008012012
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Pelaksana Program Surveilans

2. Nama : SEPTIN KOMALASARI, S.Tr.Keb.

NIP : 199209192015032001
Pangkat / Gol : Penata Muda / III C
Jabatan : Pelaksana Program Imunisasi

KEPERLUAN : Validasi Data Surveilans dan Imunisasi

TANGGAL : Senin 24 Januari 2022
TUJUAN : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : Senin 24 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

dr.NORA FEBRINA
Penata
NIP. 198502112015032003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2021

Dasar : DPA TA 2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : dr. Nora Febrina

NIP : 19850211 201503 2 003
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : Mas’ud Arifin

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

KEPERLUAN : Pemeriksaan Kontak Serumah

TANGGAL : 23 September 2021
TUJUAN : Desa Sogian

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 22 September 2021

KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2021

Dasar : DPA TA 2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : dr. Nora Febrina

NIP : 19850211 201503 2 003
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Dokter Umum

KEPERLUAN : Pengambilan logistik dan Obat TB

TANGGAL : 5 Oktober 2021
TUJUAN : Dinas Kesehatan dan KB Kab. Sampang

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 5 Oktober 2021

KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2022
Dasar : DPA TA 2022
MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : NASIYATUL AISIYAH, Amd.Kep

NIP : 19840324 201406 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat

2. Nama : Devita Pramolasari, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

3. Nama : Mas’ud Arifin, S.Kep.,Ns

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

4. Nama : Uswatun Khasanah, SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

5. Nama : Mery Puspita Hadi

NIP : 19850509 201101 2 004
Pangkat / Gol :
Jabatan : Binwil

KEPERLUAN : Kebugaran anak sekolah dan santri

TANGGAL : 22 Maret 2022
TUJUAN : SDN Rongdalem 2

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 21 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2021
Dasar : DPA TA 2021
MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : Sri Kurniati, STr.Kes

NIP : 198810312 200604 2 022
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : PJ ARU

2. Nama : Firdha Alfisyahra P

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kontrak Gizi

3. Nama : drg. Dianita Indah K

NIP : 19851017 202012 2 022
Pangkat / Gol : Penata Muda / III B
Jabatan : Dokter Gigi

4. Nama : Herlina Oktavia, STr. Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

5. Nama : Hari Pujawati

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan
KEPERLUAN : Posyandu Remaja
TANGGAL : 1 November 2021
TUJUAN : Desa Astapah

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2021
Dasar : DPA TA 2021
MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : Musdalifah

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kader

2. Nama : Irda Andini

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kader

3. Nama : Romlah
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kader

4. Nama : Anisawati
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kader

5. Nama : Safiah
NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Kader
KEPERLUAN : Posyandu Remaja
TANGGAL : 1 November 2021
TUJUAN : Desa Astapah

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 30 Oktober 2021
KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2022

Dasar : DPA TA 2021

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : Mas’ud Arifin, S.Kep.,Ns

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

2. Nama : Siti Maryam, Amd.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

KEPERLUAN : Pelacakan TB Mangkir Berobat

TANGGAL : 18 Februari 2022
TUJUAN : Desa Pandan
Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan
Pada Tanggal : 17 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
DSN.TOBETOH DS.JRANGOAN KEC.OMBEN
SAMPANG (69291)
Website : http://pkm-jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm-jrangoan@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2022

Dasar : DPA TA 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : NASIYATUL AISIYAH, Amd.Kep

NIP : 19840324 201406 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat

2. Nama : Devita Pramolasari, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

3. Nama : Mas’ud Arifin, S.Kep.,Ns

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

4. Nama : Uswatun Khasanah, SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

5. Nama : St. Muhibbatun Nisa;, SST

NIP : 19860329 201704 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Binwil

KEPERLUAN : Kebugaran anak sekolah dan santri

TANGGAL : 14 Maret 2022
TUJUAN : SDN Jrangoan 1

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 12 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id e mail.pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.20/2022

Dasar : DPA TA 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA 1. Nama : NASIYATUL AISIYAH, Amd.Kep

NIP : 19840324 201406 2 004
Pangkat / Gol : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat

2. Nama : Devita Pramolasari, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Bidan

3. Nama : Mas’ud Arifin, S.Kep.,Ns

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Perawat

4. Nama : Uswatun Khasanah, SKM

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Promkes

5. Nama : Maisaroh, SST

NIP : 19740807 200501 2 008
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Binwil

KEPERLUAN : Kebugaran anak sekolah dan santri

TANGGAL : 17 Maret 2022
TUJUAN : SDN Astapah 2

Dikeluarkan : Puskesmas Jrangoan

Pada Tanggal : 16 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS JRAGOAN

MISNARI, SKM.M.Mkes
NIP. 19671201 198803 1 008