PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

SURAT PERNYATAAN SETUJU* / TIDAK SETUJU* TERHADAP TINDAKAN

MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tanggal lahir / Umur :

Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan */ tidak setuju * untuk dilakukan
tindakan medis ....................................... terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu /
saudara :

Nama :

Tanggal lahir / umur :

Alamat :

No. RM :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang ditimbulkan telah
dijelaskan oleh dokter / dokter gigi / perawat / perawat gigi / bidan , dan saya telah memahami
sepenuhnya

Sampang,.................................................

Petugas Yang membuat pernyataan

(.................................) (............................................)

*Lingkari dan coret yang lain

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id
SAMPANG
Kode Pos 69291

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN

NAMA : ..................................................................................................
UMUR : ..................................................................................................
ALAMAT : ..................................................................................................
NO. BPJS : ..................................................................................................
NO. RM : ..................................................................................................