PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN SAMPANG
DESA TANGGUMONG
SAMPANG 69251

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : 503 / / 434.403.09 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Tanggumong Kecamatan
Sampang Kabupaten Sampang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : …………………………
Tempat / tanggal Lahir : Sampang, ……………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Bahwa orang tersebut diatas berrmaksud akan mengadakan kegiatan keramaian yang akan
dilaksanakan nanti pada :
Hari : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Jenis keramaian : ………………………..
Acara : ………………………..
Mulai pukul : ………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, ………………..

Yang Berkepentingan Pj. KEPALA DESA TANGGUMONG

…………………….. M. QUSHAY, SE
NIP. 19681231 199302 1 004
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
Alamat :
Kegiatan :
Pelaksanaan :
Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi dan melaksanakan ketentuan-ketentuan
“Protokol Kesehatan Covid-19 “ antara lain :

1. Menyiapkan Alat Pengukur Suhu Badan (Thermogun)

2. Tamu Undangan yang hadir wajib memakai masker
3. Menyiapkan Tempat Cuci Tangan beserta sabun dan Hand Sanitizer
4. Apabila disiapkan kursi agar diberi jarak + 1 meter

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya
laksanakan dengan penuh tanggung jawab dan jika dalam pelaksanaan tidak sesuai apa yang saya
sampaikan, segala akibatnya akan saya pertanggung jawabkan secara pribadi.

Sampang,......................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

............................................