SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FARIDAH
Nomor KTP : 1115054107680301
Tempa/Tgl Lahir : Gunong Cut, 01-07-1968
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Gunong Cut Kecamatan Darul Makmur Kabupaten Nagan
Raya

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa : Gunong Cut
Kecamatan : Darul Makmur
Kabupaten : Nagan Raya
Luas : ±………………………………………………………….
Status Tanah : Darat
Dipergunakan untuk : Pertanian / Pekarangan / Rumah

Batas – batas tanah :

Sebelah Utara berbatas dgn Tanah Sdr. Samsareh, Darwis,Sulaiman,Mahyudin dan rawa
Sebelah Timur : …………………………………………………………….
Sebelah Selatan : …………………………………………………………….
Sebelah Barat : …………………………………………………………….

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari pemberian Orang Tua Sejak tahun ………… yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam
sengketa batas maupun kepemilikan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila ternyata keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut secara perdata maupun pidana dihadapan pihak – pihak yang berwenang.

SAKSI – SAKSI : .............. , …………………. 2015

Yang membuat pernyataan,

1. .......................... (.......................... )
Meterai

Rp 6000
2. .......................... (.......................... ) ..........................

Mengetahui,
CAMAT ... KEPALA DESA/LURAH/WALI NAGARI ...

.... ....
Nip: ... Nip: ...