BERITA ACARA

SERAH TERIMA HIBAH TANAH MILIK

KELUARGA …………………….
KEPADA
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

Pada hari ini ……………. tanggal ……………………………… bulan …………… tahun Dua
Ribu Dua puluh Tiga, bertempat di kampung Menggawa, kami yang bertanda tangan dibawah ini
masing-masing:

1. : Selaku Pemilik Tanah, dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama Keluarga ……………………………….,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. dr. HANDRY PASANDARAN, ME : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan
Sangihe, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sangihe, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama disebut PARA
PIHAK telah bersepakat mengadakan serah terima hibah Tanah Milik Keluarga
………………… Dengan Luasan sebesar ± 6.786 M² dengan Nilai sebesar Rp. 67.860.000,-
(Enam Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah) :

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ditanda tangani diatas meterai dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Dr. HANDRY PASANDARAN, ME ……………………………………..

SAKSI-SAKSI :

CAMAT TAMAKO KAPITALAUNG KAMPUNG MENGGAWA

ALBERT TAKASAPING, S.IP RIDWAN ANDER LAHOPANG

 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH
DARI KELUARGA …………………
KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN KEPUALAUAN SANGIHE

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………..
Kewaraganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Menggawa
Yang dalam surat peryataan ini bertindak untuk dan atas nama Keluarga
…………………………………., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU selaku yang
melepaskan ha katas tanah kepada:

Nama : dr. HANDRY PASANDARAN, ME

Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe
Alamat : Kantor Jalan Baru Kelurahan Tapuang Kecamatan Tahuna Timur Kode
Pos 95815
Yang dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Sangihe, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA yang menerima pelepasan hak
atas tanah dengan hal-hal sebagai sebagai berikut:

1) PIHAK KESATU dengan ini melepaskan segala hak dan kepentingan atas tanah sebagai
berikut:

a. Nama Barang : Tanah

b. Kampung/Kelurahan : Menggawa
c. Kecamatan : Tamako
d. Kabupaten : Kepulauan Sangihe
e. Luas Tanah : ……….. M² (…………………………….Meter Bujur
Sangkar)
f. Nilai Hibah : Rp. ……………… (……………………………………
………….. Rupiah)

Dengan demikian tanah tersebut, menjadi tanah milik Pemerintah Kabupaten Kepulauan
Sangihe PIHAK KEDUA dapat mengajukan permohonan untuk memperoleh suatu ha katas
tanah tersebut, untuk didaftarkan atas Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sangihe.

2) PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA:

a. Hanya PIHAK KESATU yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak
mengenai tanah sebagaimana dimaksud angka 1).

b. Bahwa tanah sebagaimana dimaksud angka 1) tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut
dalam suatu perkara atau sengketa.

c. Bahwa tanah sebagaimana dimaksud angka 1) tidak dijamin dengan cara apapun kepada
oranglain atau pihak lain.
 d. Bahwa tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai status hak apapun juga atas tanah
sebagaimana dimaksud angka 1).
e. Dengan ditanda tanganinya peryataan ini, maka semua hak dan kewajiban yang melekat
atas tanah sebagaimana dimaksud angka 1) sepenuhnya beralih dari PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani diatas meterai, untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Menggawa, …………………2023

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Dr. HANDRY PASANDARAN, ME ……………………………………..

SAKSI-SAKSI :

CAMAT TAMAKO KAPITALAUNG KAMPUNG MENGGAWA

ALBERT TAKASAPING, S.IP RIDWAN ANDER LAHOPANG

SETUJU DAN TIDAK KEBERATAN ;

DARI PIHAK KELUARGA ……………………………………

1. …………………………………………… ………………………………..

2. …………………………………………… ………………………………..

3. …………………………………………… ………………………………..

4. …………………………………………… ………………………………...

5. …………………………………………… …………………………………

6. …………………………………………… …………………………………

7. …………………………………………… ………………………………….

8. …………………………………………… ………………………………….

9. …………………………………………… ………………………………….

10. …………………………………………… ………………………………….