Lampiran Surat Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala BPN

Nomor : 1855/15.1/IV/2016
Tanggal : 22 April 2016

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nomor : ................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. RIDA ANANDA, M.Si

Umur : 52 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ Sekretaris Daerah
Nomor KTP : 1376010706680001
Alamat : RT 002/RW 002 Kelurahan Nunang, Kec. Payakumbuh Barat
Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH BERKEDUDUKAN DI
PAYAKUMBUH

Dengan ini menyatakan bahwa PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH BERKEDUDUKAN DI

PAYAKUMBUH dengan itikat baik telah menguasai 1 (satu) bidang Tanah Negara yang belum terdaftar
dengan suatu hak atas tanah yang terletak di :
Jalan : .........................................................
Kelurahan : .........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kota : Payakumbuh
Seluas : ± ................... M2
Penggunaan Tanah : ................................

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : dengan Tanah .................................................
Sebelah Selatan : dengan Tanah .................................................
Sebelah Barat : dengan Tanah .................................................
Sebelah Timur : dengan Tanah .................................................

- Bahwa bidang tanah tersebut Kami peroleh berdasarkan …………………… dari ………… pada tahun
……….. berdasarkan Surat Keterangan Nomor : ………………………. Tanggal ……………………….
Dari Kepala Dinas ………………. Kota Payakumbuh tentang keterangan riwayat perolehan tanah dan
sampai saat ini masih tetap dikuasai dan sudah tercatat pada aset PEMERINTAH KOTA
PAYAKUMBUH BERKEDUDUKAN DI PAYAKUMBUH dengan Registrasi Nomor :
(Kode lokasi) ………………………………..
(Kode barang) ………………………………

- Bahwa tanah tersebut tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

- Bahwa tanah tersebut tidak termasuk dalam Kawasan Hutan.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara
perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab Kami, dan Kami bersedia dituntut
sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan Kami bersedia sertifikat
yang telah Kami terima dibatalkan oleh pejabat berwenang.

Payakumbuh, ......................................2022
Yang menyatakan

Materai 10.000
Materai 6000

Drs. H. RIDA ANANDA, M.Si

Pembina Utama Madya
Nip. 19680607 198809 1 001